RSIA.

PERMATA HATI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

019/UGD/SPO/RSIA-PH 0 1/1

Ditetapkan oleh,
Tanggal Direktur,
30 Agustus 2018
STANDAR
PROSEDUR dr. Pramushinto
OPERASIONAL
1. Persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan
bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan
dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bila mana suatu
PENGERTIAN tindakan diambil.
2. Bukti telah disampaikannya informasi terhadap apa yang akan dilaksanakan oleh
tim medis tersebut dinyatakan dengan penandatanganan formulir persetujuan
tersebut dengan segala resiko yang mungkin ditimbulkan.
Supaya pasien / keluarga mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan serta sebagai
TUJUAN bukti pasien atau keluarga untuk menyetujui atau menolak tindakan tersebut dengan
segala resiko yang mungkin ditimbulkan.
Setiap penanganan pasien yang periksa di Unit Gawat Darurat RSIA. Permata Hati
KEBIJAKAN sesuai dengan SK Direktur RSIA. Permata Hati Nomor 071/SK/RSIA-PH/VIII/2018
tentang Kebijakan Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD).
1. Tindakan medik yang membutuhkan persetujuan tertulis :
a. Seluruh tindakan operasi mayor maupun minor.
b. Pencitraan invasif : IVP, HSG, barium enema, apendikogram, dll.
c. Prosedur diagnostik invasif: BMP, LP, pungsi hati, pungsi asites, CVP, WSD,
pungsi pleura.
d. Prosedur terapi invasif: transfusi tukar, transfusi darah, kemoterapi.
2. Penetapan tindakan medis yang membutuhkan persetujuan lisan:
PROSEDUR a. Pasang infus, Suntik iv, im, sc.
b. Pasang kateter.
c. Pasang NGT.
3. Hal-hal mengenai prosedur kerja dilakukan sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
4. Tindakan kedaruratan yang tidak dapat menunggu disetujuinya Surat Tindakan
Medik (keluarga tidak ada, pasien tidak sadar, pasien dianggap tidak mampu
memutuskan tindakan, dll), akan dilakukan dengan persetujuan Direktur RS. Jika
Direktur tidak ada maka dilakukan dengan persetujuan Staff Jaga dan jika tidak
ada kedua – duanya dilakukan dengan persetujuan Ketua Komite Medik.
1. UGD
2. URJ
UNIT TERKAIT
3. URNA
4. UBS