KEPUTUSAN DIREKTUR

No : 288-1/A-5 I/2018

Tentang

DAFTAR TINDAKAN KEDOKTERAN YANG MEMERLUKAN

INFORMED CONSENT

DIREKTUR RUMAH SAKIT MAWADDAH MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya

guna dan berhasil guna apabila terjalin kerjasam yang
baik antara dokter dengan pasien dan dalam rangka
menjalin kerjasama yang baik ini perlu ditetapkan suatu
ketentuan/ panduan yang mengatur perjanjian antara
dokter dengan pasien;
b. Bahwa persetujuan kerjasama antara dokter dan pasien
(keluarga pasien) adalah dalam bentuk informed consent
yang merupakan bentuk ijin/penolakan secara bebas,
rasional dan tanpa paksaan terhadap tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi tentang tindakan kedokteran yang di maksud;

c. Bahwa jenis tindakan kedokteran yang memerlukan

informed consent disusun oleh komite medik rumah
sakit;

Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, huruf b,

d. dan huruf c, perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang
daftar tindakan kedokteran yang memerlukan informed
consent;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;
 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;

5 Peraturan Konsil Kedokteran indonesia nomor 15 tahun

2006;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG

PEMBERLAKUAN DAFTAR TINDAKAN
KEDOKTERAN YANG MEMERLUKAN INFORMED
CONSENT

Pertama : Daftar tindakan kedokteran yang memerlukan informed

consent sebagaimana diktum kesatu terlampir dalam
keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam

keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 10 Januari 2018

DIREKTUR,

dr. Sihwati Wilujeng, M.Kes

 Lampiran 1
Keputusan Direktur
Nomor : 288-1/A-5/I/2018
Tanggal: 10 Januari 2018

DAFTAR TINDAKAN KEDOKTERAN YANG MEMERLUKAN

INFORMED CONSENT

NO TINDAKAN SMF KETERANGAN

1. Katarak Ektraksi Bedah Mata

2. Insisi Hordeolum Bedah Mata

3. Ekstripasi Karpus Alienum Bedah Mata

4. Rekonstruksi Palpebra Bedah Mata

5. Heahting Konjungtiva, Bedah Mata

Kornea, Sclera

6. Laparotomi Bedah Umum

7. Apendiktomi Bedah Umum

8. Herniotomi Bedah Umum

9. Insisi Bedah Umum

10. Fistelektomi Bedah Umum

11. Orchidektomi Bedah Umum

12. Varicocelektomi Bedah Umum

13. Mastektomi Bedah Umum

14. Repair tendon Bedah Umum

15. Laparoscopi apendiktomy Bedah Umum

16. Explorasi Cholesistektomi Bedah Umum

17. WSD Bedah Umum

18. Eksplorasi abses Bedah Umum

19. Hemoroidektomi Bedah Umum

20. Hydrocolektomi Bedah Umum

21. Eksisi/Eksterpasi Bedah Umum

22. Wound Toilet,Hecting Bedah Umum

23. Tiroidectomi Bedah Umum

24. Debridement Bedah Umum

25. Open biobsi Bedah Umum

26. Sirkumsisi Bedah Umum

27. Eksisi soft tisuetumor Bedah Umum

28. Plate & wire fraktur tulang Bedah Umum

wajah

29. ORIF Bedah Orthopedi

30. Pemasangan gips & reposisi Bedah Orthopedi

31. Debridement Bedah Orthopedi

32. Operasi rekontruksi tulang Bedah Orthopedi

33. Operasi amputasi Bedah Orthopedi

34. Pelepasan implant ORIF Bedah Orthopedi

35. Repair tendon penyulit Bedah Orthopedi

36. Tonsilektomi / Bedah THT

Adenotonsilektomi

37. Explrorasi abses (Peritonsil, Bedah THT

Parapharing, Sub
mandibular)
38. Exterpasi (Ranula, Kista Bedah THT
ductus, Tiroglosus)

39. Exterpasi korpal Bedah THT

hidung/telinga

40. Polipeptomi Bedah THT

41. BESF/FESS (Functional Bedah THT

Endoscopic Sinus Surgery)

42. Reposisi nasal Bedah THT

43. Septum Koreksi Bedah THT

44. Irigasi sinus maksilaris Bedah THT

45. Insisi abses Bedah THT

46. SC Bedah Kebidanan &

Kandungan

47. Histerectomi Bedah Kebidanan &

Kandungan

48. Kistectomi Bedah Kebidanan &

Kandungan

49. Curetage Bedah Kebidanan &

Kandungan

50. Operasi Kista Bartholine Bedah Kebidanan &

Kandungan

51. Tindakan drip oksitosin Bedah Kebidanan &

Kandungan

52. Tindakan vakum extraksi Bedah Kebidanan &

Kandungan
53. Tindakan/pertolongan Bedah Kebidanan &
persalinan sungsang Kandungan

54. Operasi KET Bedah Kebidanan &

Kandungan

55. Biopsi Bedah Kebidanan &

Kandungan

56. Manual Placenta Bedah Kebidanan &

Kandungan

57. Hecting/repair perineum Bedah Kebidanan &

grade IV Kandungan

58. Pasang Laminaria Bedah Kebidanan &

Kandungan

59. Miomectomi Bedah Kebidanan &

Kandungan

60. Salpingectomi Bedah Kebidanan &

Kandungan

61. Laparotomi Explorasi Bedah Kebidanan &

Kandungan

62. Kauteterisasi Bedah Kebidanan &

Kandungan

63. MOW Bedah Kebidanan &

Kandungan

64. Pemasangan infus Non Bedah Anak

65. Kateter Non Bedah Abak

66. NGT Non Bedah Anak

67. Pemberian obat Non Bedah Anak

68. Pungsi cairan efusi pleura Non Bedah Penyakit Dalam

69. Pemasangan infus Non Bedah Penyakit Dalam

70. Pemasangan kateter Non Bedah Penyakit Dalam

71. Pemasangan NGT Non Bedah Penyakit Dalam

72. Biopsi tumor Non Bedah Penyakit Dalam

73. Pasang Darmbuis Non Bedah Penyakit Dalam

74. Sonde Feding Non Bedah Penyakit Dalam

75. Pasang Darmbuis Non Bedah Penyakit Dalam

76. Pemberian obat Non Bedah Penyakit Dalam

77. Lumbal fungsi Non Bedah Saraf

78. Pungsi pleura Non Bedah Paru

79. WSD Non Bedah Paru

80. Semua tindakan dengan Non Bedah Radiologi

kontras

81. Apendikografi Non Bedah Radiologi

82. Colon in loop Non Bedah Radiologi

83. IVP Non Bedah Radiologi

84. Urethografi Non Bedah Radiologi

85. Pemeriksaan USG Non Bedah Radiologi

Abdomen

86. Insisi abses Non Bedah Gigi dan mulut

87. Pencabutan gigi dengan Non Bedah Gigi dan mulut

komplikasi

88. Gingivektomi Non Bedah Gigi dan mulut

89. Kuratase Gingiva Non Bedah Gigi dan mulut

 DAFTAR TINDAKAN MEDIS YANG MEMERLUKAN
INFORMED CONSENT KHUSUS
NO TINDAKAN
1. Semua Tindakan Pembedahan
2. Semua Tindakan Anestesi Dan Sedasi (Sedasi Sedang Dan Sedasi
Dalam)
3. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah Dan Komponen Darah
4. Semua Tindakan/Pengobatan Yang Berisiko Tinggi
 DAFTAR TINDAKAN ANASTESI DAN SEDASI
NO TINDAKAN ANESTESI TINDAKAN SEDASI
1. Anestesi Regional/SAB Sedasi Sedang :
2. Anestesi Peridural Menggunakan midazolam 0,1mg/kbgg
3. GA Intubasi Menggunakan Ketamin 0,5mg/kbgg
4. GA Tiva Menggunakan propofol 0,5 mg/kbgg
5. GA LMA Sedasi Dalam :
6 GA Masker Menngunakan ketamin 3-8 mg/kbgg
intramuskuler
Mengunakanketamin1
mg/kgbbintravena
Mengunakanmidazolam oral 10
mg/kgbb
Mengunakanflunitrazepam0,1 mg/kgbb
Mengunakanfentanil0,5–1ug/kgbb
Mengunakanalfentanil3-5ug/kgbb
Mengunakanremifentanil0,1 mg/kg/min

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 10 Januari 2018
Direktur,

dr. Sihwati Wilujeng, M.Kes