TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURUK CAHU
Jl. A. Yani No. 01 Telp. (0528) 31300 Fax. (0528) 31300 Kode Pos 73911
e-Mail : rsudpurukcahu@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN (SK)

KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURUK CAHU
NOMOR: 188.4 / 96.g / SK-02/ RSUD/2022

TENTANG
DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURUK CAHU

Menimbang : a. Bahwa Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua
kontak di rumah sakit, stafnya, serta pasien dan keluarganya;

b. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu menghormati hak

pasien dan dalam beberapa situasi hak istimewa keluarga pasien

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten

Katingan, Kabupaten Seruyan, Kabupaten Sukamara, Kabupaten
Lamandau, Kabupaten Gunung Mas, Kabupaten Pulang Pisau,
Kabupaten Murung Raya dan Kabupaten Barito Timur di Provinsi
Kalimantan Tengah;
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan mentri kesehatan No 4 tahun 2018. Tentang Kewajiban
RumahSakit dan Kewajiban Pasien.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MenKes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURUK

CAHU TENTANG PEMBERLAKUAN DAFTAR TINDAKAN YANG
MEMERLUKAN INFORMED CONSENT
.

KESATU : Kebijakan tentang penjelasan dan persetujuan umum dalam Pelayanan di

Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kesalahan akan di perbaharui sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Puruk Cahu

Pada tanggal : 20 februari 2022

UPTD RSUD Puruk Cahu

DIREKTUR,

dr. DEBI RUMONDANG SIREGAR, Sp.THT-KL

NIP. 19800904 200604 2 022
Lampiran : Keputusan Direktur UPTD RSUD Puruk Cahu
Nomor : 188.4/ 96.g / SK-02/ RSUD/2022
Tentang : Pemberlakuan Daftar Tindakan yang Memerlukan Informed Consent

DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

Sesuai Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa tindakan
kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent. Tindakan tersebut
dikategorikan sebagai berikut.

A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive

B. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam )
C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah
D. Semua Tindakan/PENGOBATAN Yang Berisiko Tinggi.

A. DAFTAR TINDAKAN PEMBEDAHAN DAN TINDAKAN INVANSIVE

NO BAGIAN
TINDAKAN KSM BEDAH
1 BEDAH 1. Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala
2. Eksisi Kista Jinak Kulit Kepala
3. Eksisi higroma leher
4. Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2 cm
5. Ekstirpasi kista dermoid
6. Insisi abses dengan anastesi local
7. Insisi flegmon dasar mulut
8. Adenotonsilektomi
9. Swab nasofaring
10. Biopsi Tumor
11. Swab orofaring
12. Eksisi Ekstostosis
13. Ekstraksi Polip
14. Ekstraksi Korpus Alienum Kavum Nasi
15. Ekstirpasi Fistel Pre Aurikuler
16. Ekstraksi Korpus Alienum MAE
17. Ekstirpasi Kelenjar Sub Mandibula
18. Insisi Abses Leher Dalam
19. Reposisi Fraktur Os Nasal
20. Tracheostomi
21. Amputation above knee
22. Amputation and disarticulation of finger- general anaesthesia
23. Amputation and disarticulation of finger -local anaesthesia
24. Amputation and disarticulation of thumb-general anaesthesia
25. Amputation and disarticulation of finger- general anaesthesia
26. Amputation and disarticulation of finger -local anaesthesia
27. Amputation and disarticulation of thumb-general anaesthesia
3
28. Amputation and disarticulation of thumb-local anaesthesia
29. Amputation of ankle through malleoli of tibia and fibula
30. Amputation of toe-general anaesthesia
31. Amputation of toe-local anaesthesia
32. Amputation through foot
33. Amputation through forearm
34. Amputation through hand, Amputation through carpals
35. Amputation through humerus, Upper arm amputation
36. Amputation, not otherwise specified
37. Application of external fixator device
38. Application of external fixator device, monoplanar system
39. Application of external fixator device, ring system
40. Aspiration of bursa
41. Aspiration of bursa of hand
42. Aspiration of other soft tissue
43. Aspiration of other soft tissue of hand
44. Atlas-axis spinal fusion
45. Closed reduction of dislocation -General anaesthesia
46. Closed reduction of dislocation of ankle
47. Closed reduction of dislocation of elbow
48. Closed reduction of dislocation of foot and toegeneral
Anaesthesia
49. Closed reduction of dislocation of foot and toe-local
Anaesthesia
50. Closed reduction of dislocation of hand and fingergeneral
Anaesthesia
51. Closed reduction of dislocation of hand and fingerlocal
Anaesthesia
52. Closed reduction of dislocation of hip
53. Closed reduction of dislocation of knee
54. Closed reduction of dislocation of other specified sites-
general anaesthesia
55. Closed reduction of dislocation of other specified sites-local
Anaesthesia
56. Closed reduction of dislocation of other specified sites-local
Anaesthesia
57. Closed reduction of dislocation of shoulder
58. Closed reduction of dislocation of wrist
59. Closed reduction of dislocation-Local anaesthesia
60. Closed reduction of fracture with internal fixation Carpal
and metacarpal
61. Excision of lesion of muscle of hand
62. Excision of lesion of other soft tissue
63. Excision of lesion of muscle
64. Excision of lesion of tendon sheath
65. Excision of lesion of tendon sheath of hand,
Ganglionectomy of tendon sheath (wrist)-General
Anaesthesia
66. Excision of lesion of tendon sheath of hand,
Ganglionectomy of tendon sheath (wrist)-Local
Anaestesi

4
67. Exploration of tendon sheath
68. Fasciotomy
69. Fasciotomy of hand
70. Open biopsy of soft tissue
71. Suture of Artery
72. Suture of capsule or ligament of ankle and foot
73. Suture of capsule or ligament of other lower
extremity
74. Suture of capsule or ligament of upper extremity
75. Suture of cranial and peripheral nerves
76. Suture of muscle or fascia of hand
77. Suture of tendon sheath
78. Suture of tendon sheath of hand
79. Suture of Vein
80. Fiksasi Costae (Clipp, Wire) (diluar Clipp)
81. Pemasangan thorak drain/water sealed drainage( WSD)
diluar alat
82. Pleurodesis ( Pleurosklerosis )
83. isi Thoraks drain/water sealed drainage (WSD)
( diluar alat)
84. Thoracocentesis
85. Torakotomi / sternotomi Eksplorasi
86. Debriment-Nekrotomi Luka Gangren (86.22)
87. Eksplorasi Vaskular (Trauma/Non trauma)
88. Fasciotomy
89. Ligasi Vaskular Ekstremitas
90. Mutilasi Digiti Ekstermitas
91. Pemasangan Central Venous Catheter (CVC)
( diluar alat)
92. Skleroterapi Vena (Varises, Hemangioma)
93. Stripping Varises Ekstremitas Inferior
94. Vena Punctie, Kanulasi, Sectie
95. Apendektomi
96. Apendektomi dgn penyulit major
97. Apendektomi dgn penyulit minor
98. Bilio-difgestif anastomosis tanpa penyulit
99. Biopsi insisional, local anastesi
100.Biopsi rectum
101.Eksisi hemoroid eksterna
102.Fistulotomi
103.Fistulotomi dgn penyulit mayor
104.Fistulotomi dgn penyulit minor
105.Gastrostomi
106.Hemikolektomi dengan penyulit mayor
107.Hemikolektomi dengan penyulit minor
108.Hemikolektomi tanpa penyulit
109.Hemoroid stapling (diluar alat)
110.Hemoroidektomi
5
111.Herniotomi
112.Herniotomi dgn penyulit mayor
113.Herniotomi dgn penyulit minor
114.Jejunostomi / ileostomy
115.Laparotomi dengan penyulit minor
116.Lapaotomi tanpa penyulit
117.Ligasi hemoroid (diluar alat)
118.Pankreatiko-duodenektomi cephalis dengan
penyulit mayor
119.Peritoneal dreanse ( CAPD )
120.Peritoneal lavase
121.Polipektomi
122.Potong kolostomi
123.Prosedur Heller
124.Rektopexy
125.Repair fistel usus
126.Repair hernia cicatricalis
127.Repair hernia cicatricalis dgn penyulit mayor (diluar
alat)
128.Repair hernia cicatricalis dgn penyulit minor ( diluar
alat)
129.Repair Hernia Diafragmatika (diluar alat)
130.Reseksi anterior dengan penyulit mayor
131.Reseksi anterior dengan penyulit minor
132.Reseksi anterior tanpa penyulit
133.Splenektomi / splenoraphy traumatika
134.Splenektomi non trauma
135.Tutup burst abdomen (tanpa alat)
136.Tutup burst abdomen dengan penyulit minor
137.Tutup kolostomi / ileostomy
138.Tutup kolostomi / ileostomi dengan penyulit
minor
139.Biopsi Penis
140.Divertikulektomi Buli
141.Dorsumsisi
142.Eksisi Chordae/Chordektomi
143.Ekstraksi Batu
144.Evakuasi Bekuan Darah ( Clot )
145.Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi
146.Hidrokel per Skrotal
147.Laparotomi Eksplorasi
148.Meatotomi
149.Nefrektomi
150.Operasi Repair Buli Trauma
151.Operasi Trauma Ginjal
152.Operasi Urakhus/Reseksi urakhus
153.Orkhidektomi
154.Orkhidektomi extended
6
 155.Orkhidektomi Ligasi Tinggi
156.Orkhidektomi Subkapsuler
157.Orkhidopeksi (Torsio Testis)
158.Pasang Kateter
159.Pasang Kateter dengan Mandrain
160.Prostatektomi Terbuka
161.Prostatektomi Terbuka dan Sectio Alta
162.Repair Fistel Vesikokutan
163.Kemoterapi Perinfus
164.Rotation Flap
165.Skin Grafting
166.Sub Total Thyroidectomy
167.Total Thyyroidectomy
168.Adhesiolisis
169.Appendektomi dgn penyulit
170.Appendektomi tanpa penyulit
171.Biopsi rectum
172.Drainase abses dengan general anasthesia
173.Drainase abses local anasthesia
174.Eksisi hygroma colli
175.Eksisi neoplasma Jinak ( lipoma, atheroma dll )
176.Eksisi sinus/granuloma umbilikalis
177.Eksisi soft tissue tumor dengan penyulit
178.Eksisi soft tissue tumor tanpa penyulit
179.Eksisi tumor jinak wajah
180.Eksisi urachus
181.Ekstirpasi fistel pre aurikulae
182.Ekstirpasiranula
183.Gastrostomi
184.Hernitomi dgn penyulit / komplikasi
185.Jejenostomi / ileostomi tanpa penyulit
186.Other Repair of Abdominal Wall (Repair Omphacele)
(954.72)
187.Polipektomi (48.36)
188.Potong kolostomi (46.14)
189.Repair of Gastrochisis (54.71)
190.Sirkumsisi dengan general anesthesia (64.0)
191.Sirkumsisi dengan local anesthesia (64.0)
192.Tutup burst abdomen tanpa penyulit (54.61)
193.Tutup ileostomi dengan penyulit (46.5)
194.Tutup kolostomi / ileostomi (46.5)
195.Tutup Stoma (46.5)
196.Wound repair (86.8)
2. OBGYN 1. Debulking tumor ovarium
2. Cauter serviks
3. Eksplorasi vagina
4. Embryotomi
5. Extirpasi + kuret polip endoserviks

7
 6. Extirpasi geboren mioma
7. Extirpasi geboren mioma+kuiretasi
8. Histeroctomy pada mola / chorio Ca
9. Kistektomi
10. Konisasi serviks
11. Kuret abortus incompletes
12. Lap op: myomektomi
13. Laparotomi dengan penyulit mayor
14. Laparotomi dengan penyulit minor
15. Laparotomi tanpa penyulit
16. LEEP
17. Micro kuretase DUB
18. Mikrokuret
19. Miomectomy
20. Overectomi
21. Painless labor
22. Persalinan normal
23. Persalinan normal dengan penyulit
24. Persalinan pervaginam tindakan operatif
25. Persalinan sungsang
26. Salfingektomi unilateral
27. Salvingoovarectomi unilateral
28. Secound look surgery Ca ovarium
29. Seksio sesaria
30. Seksio sesaria dengan penyulit penyulit
31. Sirklase serviks
32. Seksio sesaria dengan penyulit penyulit
33. Sirklase serviks
34. Supra vaginal hyterectomy
35. TAH+BSO dengan Penyulit
36. TAH+BSO dengan Penyulit Pemasangan Tampon Abdomen
37. Total abdominal hysterectomy+bilateral salfingektomi
38. Tubektomi klinik
39. Tutup burst abdomen
GIGI dan MULUT 1 Debriment Mukosa dan Pengelolaan Luka Sayat
3
2 Eksisi Epulis Per Rahang
3 Enukleasi Kista Dentigerous + Extraksi Gigi Impaksi
Enukleasi Kista radikuler Per Rahang + Extraksi Gigi
4
Penyebab
5 Extraksi Gigi Anak dengan Kelainan Jantung Per Rahang
6 Extraksi Gigi Anak Per Rahang
7 Extraksi Gigi Dewasa Per Rahang
8 Fissure Sealant pada Autis
9 Gingivektomi Per Rahang
10 Insisi Abses / Phlegmon
11 Mandibular Distraksi
12 Odontektomi Per Gigi

8
B. DAFTAR TINDAKAN ANESTESI SEDASI (SEDANG DAN DALAM )

a. Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi

b. Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICU

Tindakan Anestesi di ICU

Pemasangan intubasi ventilator

Pemasangan vena central
Pemasangan Percutaneous Dilatational Tracheostomy
Pemasangan Drain Intra Thorakal/Punksi Thorax

C. DAFTAR TINDAKAN PEMBERIAN PRODUK DARAH DAN KOMPONEN DARAH

1. Transfusi darah:
a. Plasma sel
b. PRC
c. Whole Blood Cell
d. Trombosite
e. Albumin
f. lain – lain

D. DAFTAR TINDAKAN YANG BERESIKO TINGGI

KSM /
No NAMA TINDAKAN
INSTALASI
KSM Anak 1 Pemasangan nasogastrik tube
2 Intubasi Endotrakea
1 3 Infus intraosseus
4 Pemasangan kateter urine
5 Pemasangan orogastrik tube
THT-KL 1 Swab Nasofaring
2 Swab Orofaring
3 Pemeriksaan Timpanometri
2 4 Pemeriksaan Audiometri Tutur
5 Pemeriksaan Sisi&Tore Decay
6 Pemeriksaan Brainstem Evoked Response
Audiometry
5 KSM Patologi Phlebotomi
Klinik
6 KSM Gigi dan 1 Scaling
Mulut 2 Curettage/root planning (jika diperlukan anestesi)
KSM 1 Dobutamin Stress Ekhokardiografi
Kardiologi dan 2 Transophegal Ekhokardiografi
Kedokteran 3 Treadmill Tes
7 Vaskular 4 Exercise Stress Ekhokardiografi

9
 KSM 1 USG Thorax Marker
Pulmonologi dan 2 Contra Ventil/WSD
8 Ilmu 3 Punctie Pleura
Kedokteran
4 AFF WSD
Respirasi
5 Perawatan Luka WSD
1 Tindakan Radiologi Injectee contrast
2 Tindakan Radiologi pada pasien dengan kelainan
Cardiovaskuler
3 Tindakan Radiologi pada pasien dengan alergi berat
9
KSM 4 Tindakan Radiologi pada pasien dengan KU yang
Radiologi Menurun
5 Tindakan Radiologi yang memerlukan FNAB
Guiding MSCT pada pasien dengan kelainan yang
berdekatan dengan organ vital
6 Tindakan Radiologi pada Ibu hamil yang
memerlukan foto
10 KSM Elektromiografi dan Kecepatan Hantar Saraf
Rehabilitasi
Medik

10