MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
3
LAMPIRAN
A. Pengertian :
Informed Consent harus diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya dalam keadaan
sadar, sukarela dan bebas dari tekanan oleh siapapun. Informasi mengenai tindakan
kedokteran akan disampaikan oleh petugas medis kepada pasien atau keluarga
terdekatnya dengan didampingi oleh perawat sebagai saksi.
Resiko – Resiko yang harus diinformasikan kepada pasien dan Keluarga terdekatnya
meliputi :
1. Resiko yang melekat pada tindakan Kedokteran / Medis.
2. Resiko yang tidak bisa diperkirakan.
4
2. Saudara sekandung.
3. Anak.
4. Wali.
6. Informed Consent juga dilakukan sebelum dilakukan proses Penelitian terhadap pasien
di Rumah sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu.
C. Daftar Tindakan kedokteran / Medis yang memerlukan Informed Consent sebagai berikut
:
Sesuai Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa
tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent.
Tindakan tersebut yaitu :
A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive
B. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam )
C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah
D. Semua Tindakan/PENGOBATAN Yang Berisiko Tinggi.
KSM/INSTALASI
NO TINDAKAN
/UNIT
1 KSM Bedah 1 Amygdala Hypocampectomy (Epilepsi)
Saraf 2 Anterior Temporomesial Lobectomi (Epilepsi)
3 Biopsi Saraf Tepi/Otot
4 Blok Saraf Perifer I
5 Cingulotomy (Psichiatric)
6 Corpus Callosotomi (Epilepsi)
7 Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala
8 Dekompresi Saraf Tepi
9 Dekompresi Tulang Durameter
10 Dekortikasi Sinus Frontalis
11 Denervasi Facet
12 DREZ Lession (Pain)
13 Eksisi Ensefalokel/Mielokel
14 Eksisi Kista Jinak Kulit Kepala
15 Eksisi Osteoma/Osteositosis
16 Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Dengan Robekan
17 Dura
NO KSM/INSTALASI TINDAKAN
/UNIT
19 Dura
20 Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala
21 Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra
22 Graft/Transposisi Saraf Tepi
23 Hemisferektomi (Epilepsi)
24 Hemisferoktomi (Epilepsi)
25 Injeksi saraf perifer (dengan radiofrekuensi)
26 Injeksi spinal (Pain)
Insersi Elektrode Intradural
27
(Epilepsi,movement,psikiatrik)
28 Kordotomi Perkutan
29 Kordotomi Servikal Open (Pain)
30 Kordotomi Servikal Perkutan (Pain)
31 Kranioplasti dua sisi
32 Kranioplasti satu sisi
33 Kraniotomi Biopsi otak
34 Laminektomi Eksisi Tumor Spinal
35 Laminoplasti
36 Laminotomi Biopsi Mielum
37 Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis>1 level
38 Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis 1 level
39 Lesionectomy (Epilepsi)
40 Lobektomi (Epilepsi)
41 Mesencephalectomy (Pain)
42 Mikrodisekktomi HNP
43 MVD (Microvascular Decompression)
44 Neurektomi/Neurolise
45 Neuroendoskopi (Otak,Spinal)
46 Neuroplasti
47 Omaya drain
KSM/INSTALASI
NO TINDAKAN
/UNIT
KSM/INSTALASI
NO TINDAKAN
/UNIT
2. KSM Bedah 1 Aff Arch Barr
Kepala Leher 2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila
3 Biopsy Insisional dengan anastesi lokal
4 Deseksi submandibula
5 Diseksi leher radikal/radikal neck dissection
6 Eksisi gld submandibula
7 Eksisi higroma leher
8 Eksisi kista tiroglosus
9 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekontruksi
10 flap lokal
11 Eksisi luas tumor ganas dengan rekontruksi flap jauh
12 Eksisi luas tumor ganas kulit dengan rekontruksi
13 flap lokal
14 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan
15 rekontruksi flap lokal
16 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
17 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft
18 kulit
19 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local jauh
20 Eksisi tumor ganas kulit tanpa rekontruksi
21 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
22 Ekskokleasi epulis
23 Ekskokleasi kista folikuler
24 Ekskokleasi kista radikuler
Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran
25
<2cm
26 Ekstirpasi kista dermoid
27 Endoscopic thyroidectomy
Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat
28 patahan
KSM/INSTALASI
No /UNIT TINDAKAN
29 Fiksasi interna fraktur nasal
30 Fiksasi interna pan-facial
31 Hemiglosektomi
32 Insisi abses dengan anastesi lokal
33 Insisi flegmon dasar mulut
34 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula
35 Internal Fiksasi fraktur maksilofasial 3-4 tempat
36 patahan
37 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan
38 atau lebih
39 Laringectomi
KSM 1 Adenotonsilektomi
3.
Bedah THT-KL 2 Anthrostomi+Sinuskopi
3 BLM Simple (Kista,Polip,Nodul,Granulasi)
4 Biopsi Tumor
5 Bronkoskopi Rigid
6 BLM Advance (Stenosis, Subjektif/Trakea, Papiloma
Laring/Trakea)
KSM/INSTALASI/
NO TINDAKAN
UNIT
19 Ekstraksi Korpus Alienum Kavum Nasi Endoskopi
20 Ekstirpasi Fistel Pre Aurikuler
21 Ekstraksi Korpus Alienum MAE
22 Ekstirpasi Kelenjar Sub Mandibula
23 Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring
24 Eksplorasi Abses Parafaringeal
25 Ekstirpasi Tumor Jinak Kepala & Leher (Aterom Lipoma)
26 Faringotomi
27 FESS
28 FESS Advance
29 Frontal Sinusotomi
49 Laringoskopi Fleksible
50 Laringoskopi Direkta
51 Maksilektomi Total+Rekontruksi
52 Mastoidektomi Radikal
53 Mini FESS
54 Myocutaneus Flap (Pectoral Mayor)
55 Myringoplasty/Timpaniplasti
56 Mandibulekromi
57 Neurektomi Saraf Vidian
58 Osteotomi+Septum koreksi
68 Rekontruksi Fraktur Maksila Multiple
69 Rekontruksi Fraktur Maksila Sederhana
70 Rhinoplasti
71 Rinotomi Lateral+Maksilektomi Medial
72 Rekontruksi Laring Trakea
73 Reposisi Fraktur Os Nasal
74 Reposisi & Fiksasi Fraktur Mandibula
75 Septum Koreksi+Konkotomi
76 Stapedektomi
77 Skin Pricle Test
78 Tiroidektomi Sub-Total
79 Tonsilektomi/Adenoidektomi
80 Tracheostomi
81 Turbinektomi
82 Tiroidektomi Total+ND
83 Temporal Bone Resection
84 Terapi Wicara pada Anak-Anak dan dewasa
85 Terapi Wicara Tuna Laring
KSM/INSTALASI /
NO TINDAKAN
UNIT
4 KSM Orthopedi 1 Abdominopelvic amputation
Dan 2 Achillotenotomy
Traumatologi 3 Adductor tenotomy of hip
4 Advancement of tendon
5 Advancement of tendon of hand
6 Amputation above knee
KSM/INSTALASI /
NO UNIT TINDAKAN
28 Arthrodesis of elbow
29 Arthrodesis of hip
30 Arthrodesis of knee
31 Arthrodesis of other specified joints
32 Arthrodesis of shoulder
33 Arthrodesis of unspecified joint
55 Bursotomy of hand
56 Carporadial fusion
Suture of bursa
Other partial ostectomy (including : Bone curretage,
258
marginal resection/excision)
KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
Pasang Double Lumen Hemodialisis (HD) (diluar alat)
13
Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat:
14 porth-a-cath, celsite)
Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat)
15
Pemasangan Intra Aortic Baloon Pump (IABP) (diluar alat)
16
Pemasangan Peritoneal Dyalisis (PD) Catheter
17
(diluar alat)
18 Pembedahan Teleangiectasis
Repair Aneurisma (True/false) Ekstremitas Superior
19
(diluar graft)
Repair Aneurisma Aorta Abdominalis (Diluar
20
Protesa)
Repair Pembuluh Darah Regio Servikal (Karotis,
21 Jugular)
22 Repair Ruptur Pembuluh Arteri Abdominal
23 Revisi Arteriovenous Shunt
24 Skleroterapi Vena (Varises, Hemangioma)
25 Stripping Varises Ekstremitas Inferior
Vascular Shunting (Splenorenal Shunt, De Palma
26
Shunt)
27 Vena Punctie, Kanulasi, Sectie
7 KSM BEDAH 1 Abdominal pull through (sfingter saving procedure)
DIGESTIVE Abdominoperineal resection (miles) dengan penyulit
2 mayor
Abdominoperineal resection (miles) dengan penyulit
3 minor
4 Abdominoperineal resection (miles) tanpa penyulit
5 Abdominoplasty
6 Apendektomi
7 Apendektomi dgn penyulit major
8 Apendektomi dgn penyulit minor
9 Apendektomi laparoskopik
10 Bilio-difgestif anastomosis tanpa penyulit
11 Biliodigestif dengan penyulit mayor
12 Biliodigestif dengan penyulit minor
13 Biopsi insisional, local anastesi
14 Biopsi rectum
15 Eksisi hemoroid eksterna
16 Eksplorasi duktus bilier & cholangiografi intra operatif
17 Esofagotomi
18 Fistulotomi
KSM/INSTALASI
NO TINDAKAN
/UNIT
19 Fistulotomi dgn penyulit mayor
20 Fistulotomi dgn penyulit minor
21 Gastrostomi
22 Hemikolektomi dengan penyulit mayor
23 Hemikolektomi dengan penyulit minor
24 Hemikolektomi tanpa penyulit
25 Hemoroid stapling (diluar alat)
26 Hemoroidektomi
27 Herniotomi
28 Herniotomi dgn penyulit mayor
29 Herniotomi dgn penyulit minor
30 Herniotomi laparoskopik
31 Jejunostomi / ileostomi
32 Laparotomi dengan penyulit minor
33 Laparotomi tanpa penyulit
34 Ligasi hemoroid (diluar alat)
Pankreatiko-duodenektomi cephalis (Whipple)
35
dengan penyulit mayor
36 Peritoneal dreanse (CAPD)
37 Peritoneal lavase
38 Polipektomi
39 Potong kolostomi
40 Prosedur Heller
41 Rektopexy
42 Repair fistel usus
43 Repair fistel vesicorectal
44 Repair hernia cicatricalis
Repair hernia cicatricalis dgn penyulit mayor (diluar alat)
45
Repair hernia cicatricalis dgn penyulit minor (diluar alat)
46
47 Repair Hernia Diafragmatika (diluar alat)
48 Reseksi anterior dengan penyulit mayor
49 Reseksi anterior dengan penyulit minor
50 Reseksi anterior tanpa penyulit
51 Reseksi esofagus-colon / ileum transposisi
52 Reseksi esofagus-end to end
53 Reseksi esofagus-esofago-gastrectomy
54 Reseksi hati
55 Second look laparoscopy
56 Splenektomi / splenoraphy traumatika
57 Splenektomi non trauma
58 Terminal esofagus proksimal gastrektomi (TEPG)
59 Total gastrektomi
KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
60 Total pantreaktomi
61 Total prokto-kolektomi
62 Tutup burst abdomen (tanpa alat)
63 Tutup burst abdomen dengan penyulit mayor
64 Tutup burst abdomen dengan penyulit minor
65 Tutup kolostomi / ileostomi
66 Tutup kolostomi / ileostomi dengan penyulit mayor
67 Tutup kolostomi / ileostomi dengan penyulit minor
68 Repair Aorta Torakalis (38.34)
69 Repair Atrioventricular Septal Defect (35.54)
8 KSM BEDAH 1 Adrenalektomi
UROLOGI 2 Adrenalektomi (Abdominotorakal)
3 Anastomosis end to end Ureter
4 Augmentasi Buli
5 Biopsi Ginjal perkutan
6 Biopsi Ginjal Terbuka
7 Biopsi Penis
8 Biopsi Prostat
9 Biopsi Testis
10 Bladder Neck Rekonstruksi
11 Buried Penis
12 Businasi/Dilatasi Uretra
13 Cabut DJ Stent
14 Defooring Kista Ginjal per Laparoskopi
15 Deroofing/Unroofing Kista
16 Diseksi Kelenjar Getah Bening Inguinal
17 Diseksi Kelenjar Getah Bening pelvis
Diseksi Kelenjar Getah Bening Pelvis per
18
Laparoskopi
19 Divertikulektomi Buli
20 Divertikulum Uretra
21 Dorsumsisi
22 Drainase Periureter
23 Eksisi Chordae/Chordektomi
24 Eksisi Fibroma/Rekonstruksi Penis
25 Eksisi Plaque (Peyronie Disease)
26 Eksisi Webbed Penis
27 Eksplorasi testis (Microsurgery)
28 Ekstraksi Batu
29 Ekstrofi Buli Rekonstruksi
30 Epispadia
31 Evakuasi Bekuan Darah (Clot)
32 Extended Pyelolithotomy
33 Fistulektomi/Repair Fistel Uretra
KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
34 Funikokelektomi
35 Ganti Nefrostomy
36 Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi
37 Hidrokel per Skrotal
38 Hipospadia Subkoronal
39 Holmium YaG Laser (Sewa)
40 Ileal Conduit (Bricker)
41 Insersi DJ Stent
42 Insisi Abses Perineum
43 Insisi Abses Skrotum
44 Insisi Posterior Urethral Valve
45 Johanson
46 Johanson I
47 Johanson II
48 Kalibrasi Uretra
49 Kauterisasi
50 Koreksi Horseshoe Kidney
51 Koreksi Priapismus
52 Laparoskopi Adrenalektomi
53 Laparotomi Eksplorasi
54 Ligasi V.Spermatika Interna (Microsurgery)
55 Limfadenektomi Ilioinguinal
56 Limfadenektomi Retroperitoneal/RPLND
57 Litholapaksi
58 Lithotripsi
59 Masase Prostat
60 Meatoplasti
61 Meatotomi
62 MMK/Sling Uretra
63 Nefrektomi
64 Nefrektomi Donor Transplant
65 Nefrektomi Parsial
66 Nefrektomi per Laparoskopi
67 Nefrektomi Radial
68 Nefropeksi/Renopeksi
69 Nefrostomi Perkutan/Temporer
70 Nefrostomi Terbuka/Permanen
71 Nefroureterektomi
72 Neobladder
73 Operasi Priapismus (prosedur Winter)
74 Operasi Repair Buli Trauma
75 Operasi Sistokel
KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
76 Operasi Trauma Ginjal
77 Operasi Urakhus/Reseksi urakhus
78 Orkhidektomi
79 Orkhidektomi extended
80 Orkhidektomi Ligasi Tinggi
81 Orkhidektomi Subkapsuler
82 Orkhidopeksi (Torsio Testis)
83 Orkhidopeksi (UDT)
84 Orkhidopeksi per Laparoskopi
85 Pasang Kateter
86 Pasang Kateter dengan Mandrain
87 Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD
88 PCNL/PNL
89 Penektomi Parsial
90 Penektomi Total/Amputasi Penis
91 PER (Primary Endoscopic Realignment)
92 Pielokalikotomi
93 Pielolitotomi
94 Pieloplasti
95 Pieloplasti per Laparoskopi
96 Prostatektomi Radikal
97 Prostatektomi Retropubik
98 Prostatektomi Terbuka
99 Prostatektomi Terbuka dan Sectio Alta
100 Psoas Hitch/Boari Flap
101 Punksi dan sklerosing Kista Ginjal
102 Railroading Rupture Uretra
103 Reimplantasi Ureter Bilateral
Reimplantasi Ureter
104
Unilateral/Ureteroneosistostomi
105 Rekontruksi Renovaskuler
106 Repair Fistel Enterovesika
107 Repair Fistel Vesikokutan
108 Repair Fistel Vesikorektal
109 Repair Fistel Vesikovagina
110 Repair Fistel Vesikovagina Kompleks
111 Reparasi Penis
112 Reseksi-anastomosis Uretra
113 RPG
114 Sectio Alta/Vesikolithotomi
115 Sirkumsisi
115 Sistektomi Parsial/Sistoplasti Reduksi
116 Sistektomi Per Laparoskopi
117 Sistektomi Total/Radikal
118 Sistoskopi
119 Sistoskopi ODS
KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
120 Sistostomi perkutan
121 Sistostomi Terbuka
122 Skrotoplasti
123 Spermatokelektomi
124 Tailoring Ureter
125 Transplan Resipien
126 Transuretero-ureterostomi
127 TUR Prostat/TUIP/BNI
128 TUR Tumor Buli
129 TVP/TMP
130 Ureterokutaneostomi
131 Ureterolisis
132 Ureterolithotomi
133 Ureterolithotomi Distal
134 Ureterolithotomi Proksimal
135 Ureterosigmoidostomi (Caffey)
136 Ureterostomi
137 Ureterouretostomi
138 Uretroplasti Hipospadia
139 Uretroskopi/Uretrosistoskopi
140 Uretrotomi Interna (Sachse)
141 URS/Lithotripsi
142 Varikokelektomi (Palomo)
143 Vasektomi (anestesi lokal)
144 Vasektomi (narkose)
145 Vasoepididimostomi
146 Vasografi
147 Vasovasostomi
9 KSM ILMU 1 Angkat Jahitan
KESEHATAN 2 Angkat Jahitan dengan GA
MATA 3 Anterior Chamber Tap/Parasintesis
4 Aspirasi Massa Lensa
5 Blefaroplasty (2 Kelopak Mata)
6 Claw Lens
7 Cryopexy Kornea
8 Cyclo Cryo
9 Dacryocystorinostomi (Without Silicon Tube)
10 Dekompresi Orbital/Lateral Orbitotomi
11 Disisi Aspirasi & IOL
12 ECCE
13 ECCE & IOL
14 Eksenterasi
15 Eksisi Hordeolum / Chalazion
16 Ekstirpasi Corpus Alienum di Kornea
17 Ekstirpasi Pterygium + Graft Konjungtiva
KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
18 Ekstripasi Corpus Alienum di Bilik Mata Depan
19 Enukleasi/Eviscerasi (DFG/Bonegraft)
20 Evakuasi Silikon Oil
21 Fornix Repair
22 ICCE
23 ICCE & IOL
24 Injeksi Intra Vitreal
25 Injeksi Periokuler Terapetik
26 IOL Explant
27 Iridectomi
28 Jahit Kelopak Mata Full Thickness & Lid Margin
29 Jahit Kornea
30 Keratoplasti (Corneal Transplantation)
31 Konjungtival Flap/Amnion Graft
32 Piggy Back IOL
33 Pneumoretinopexy
34 Repair Canalis Lacrimalis (Without Silicon Tube)
35 Repair Coloboma Palpebra (Skin/Mucosal Graft)
36 Reposisi IOL
37 Reposisi Iris
38 Resesi & Reseksi 2 Otot
39 Resesi & Reseksi 3 Otot
40 Resesi & Reseksi 4 Otot
41 Resesi/Reseksi 1 Otot
42 Sekunder Implant (Posterior Chamber)
43 Sekunder Implant Claw Lens / Fiksasi Sulcus
44 SICS
45 SICS & IOL
46 Simpel Vitrektomi
47 Skleral Buckle
48 Socket Repair (Contracted Socket)
49 Trabekulektomi
50 Trabekuletomi & Ollogen
Trabulektomi & Goniotomi pada Pediatric
51
Glaucoma
52 Tube Shunt (Express)
53 Viscocanulostomy
54 Vitrektomi +++
55 Vitrektomi Lengkap & Skleral Buckle
56 Wide Eksisi Tumor Kelopak Mata
57 Wide Eksisi Tumor Kelopak Mata + Flap + graft
KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
10 Divisi Onkologi 1 Aspirasi Kista Mamma Single dan Multiple
2 Biopsi Core Lokal Anestesi
3 Biopsi Eksisi Lokal
4 Biopsi Eksisi Narkose
5 Biopsi Insisi Lokal
6 Biopsi Narkose
7 Breast Conserving Surgery (BCS)
8 Breast Conserving Surgery + LD Flap
9 Debriment Mamma
10 Diseksi Axilla
11 Eksisi Fibroadenoma Lokal Anestesi Single Satu Sisi
12 Eksisi Fibroadenoma Multiple Narkose
13 Eksisi Tumor Metastase Loco-regional
14 Eksplorasi Duktus Mama
15 Eksplorasi Duktus Mama+VC
16 Insisi Absces Mastitis Lokal
17 LD Flap + Eksisi Tumor
18 Mastectomy + Tram Flap
19 Modified Radical Mastectomy + Flap/Single Grafting
20 Modified Radical Mastectomy Single
21 Quadrantectomy / Partial Mastectomy
22 Simple Mastektomy + Flap/Skin Grafting
23 Simple Mastektomy Single
24 Tram Flap + Eksisi Tumor
25 Operasi Tumor Kulit
26 Biopsi Insisi Tumor Kulit Lokal
27 Biopsi Eksisi Tumor Kulit Narcose
28 Eksisi Tumor Jinak ≤ 3cm
29 Eksisi Tumor Jinak + Flap/Skin Graft
30 Eksisi Tumor Jinak Kulit >3cm
31 Wide Eksisi + Diseksi KGB
32 Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit
33 Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit+Flap / Skin Graft
34 Operasi Soft Tissue Tumor
35 Amputasi + Diseksi KGB
36 Amputasi Jari + Flap / Skin Graft
37 Amputasi Tungkai / Lengan
38 Biopsi Core soft Tissue
39 Biopsi Insisi Tumor Sof Tissue dengan Narcose
40 Biopsi Insisi Tumor Soft Tissue Lokal Anestesi
41 Eksisi Tumor Jinak > 3cm
42 Eksisi Tumor Jinak Ø<3cm
43 Wide Eksisi + Compartement Procedure
44 Wide Eksisi + Diseksi KGB
45 Wide Eksisi Tumor Ganas
46 Wide Eksisi Tumor Jinak + Flap/Skin Graft
KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
47 Operasi Tindakan Tertentu
48 Advancement Flap
49 Aspirasi Effusi Pleura
50 Aspirasi Paru + Pleurodhesis
51 Delto Pectoral Flap (DP Flap)
52 Diseksi Axilla
53 Diseksi Inguinal
54 Diseksi Para Aorta
55 Eksisi Tumor Lidah
56 Eksisi Tumor Sub Mandibula/Sub Mental
57 Insersi Chest Tube
58 Ismulobectomy
59 Kemoterapi Perinfus
60 Latissimus Dorsi Flap (LD Flap)
61 Maksilektomi Total
62 Mastopexy
63 Modifikasi RND
64 Operasi Compartement Otot
65 Ovariectomy Bilateral
66 Reseksi Mandibula
67 Rotation Flap
68 Skin Grafting
69 Sub Total Thyroidectomy
70 Superficial Parotidectomy
71 Thoraco Abdominal Flap (TA-Flap)
72 Total Parotidectomy
73 Total Thyyroidectomy
74 Transversus-Rectus Abdominis Flap (Tram Flap)
KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
11 DIVISI BEDAH 1 Abdominal pull through (sfingter saving procedure)
ANAK 2 Adhesiolisis
3 Appendektomi dgn penyulit
4 Appendektomi laparoskopik
5 Appendektomi tanpa penyulit
6 Biliodigesif dengan penyulit mayor
KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
88 Rekonstruksi palpebra
89 Released buried penis
90 Released syndactyly kompleks
91 Repair canalis lacrimalis (without silicon tube)
92 Repair coloboma palpebra (skin/mucosal graft)
93 Repair ductus nasolacrimalis
94 Repair fingertip injury
95 Repair fistel urethra
96 Replantation
97 Reposisi fraktur nasal sederhana
98 Reposisi fraktur os nasalis (complicated)
99 Reseksi mandibula + bone graft
100 Rhinoplasty
101 Rotation flap
102 Sagital Split osteotomi mandibula
103 Simple bone grafting
104 Simple skin grafting
105 Skin flap
106 Skin graft >5 cm
107 Skin graft sedang 5 cm
108 Skin grafting kecil
109 Skin grafting luas
110 Skin grafting sedang
111 Skin grafting with complication
112 Tendon reconstruction
113 Tendon transfer
114 Tendon transfer with complication
115 Tennoraphy
116 Tennoraphy with complication
117 TMJ arthroplasty
118 TMJ arthrostomy
119 Tram flap
120 Wound Dressing
121 Wound Repair
KSM/INSTALASI TINDAKAN
NO
/UNIT
13 KSM 1 Cauter serviks
OBGYN 2 Cordosentesis
3 Debulking tumor ovarium
4 Eksplorasi vagina
5 Embryotomi
6 Extirpasi + kuret polip endoserviks
7 Extirpasi geboren mioma
8 Extirpasi geboren mioma+kuiretasi
9 Histeroctomy pada mola / chorio Ca
10 Histeroctomy radikal
11 Kistektomi
12 Konisasi serviks
13 Kuret abortus incompletes
14 Lap op: myomektomi
Inst.
4 Tindakan Radiotherapi
Radiotherapi
1 Cerebral Angiografi
2 AVM&Embolisasi
3 Aneurisma Coiling
4 Embolisasi pre operasi
5 Diagnosis DSA
KSM 6 Lumbal Punksi
7 Pain Intervention
5 Neurologi 8 Injeksi Triger point
9 Injeksi Triger Fringer
10 Injeksi CTS
11 Sub Optical Functional
12 Injeksi botox
13 EMG
6 KSM Patologi Phlebotomi
Klinik
1 Scaling
2 Curettage/root planning (jika diperlukan anestesi)
3 Gingivektomi
KSM Gigi dan 4 Frenektomi
7 5 Flap operasi (bone graft/membrance/GTR/interseptif)
Mulut
6 Implant
7 Vital pulpektomi dan Partial Nekrose
8 Cauter
9 Retraksi Gingiva pada prep.crown
Poli
8 Andrologi Suntik Intra Cavernosal Penis
1 Bronchoscopy/FOB
2 Tindakan kemotherapi
3 Thoracoscopy
4 Contra Ventil/WSD
KSM
5 Punctie Pleura
Pulmonologi
dan Ilmu 6 FNAB
10 Kedokteran 7 Scalene Biopsy
Respirasi 8 Reposisi
9 Pleurodesis
10 AFF WSD
11 Perawatan Luka WSD
12 USG Thorax Marker
1 Tindakan Radiologi Injectee contrast
2 Tindakan Radiologi pada pasien dengan kelainan
cardiovaskuler
3 Tindakan Radiologi pada pasien dengan alergi
berat
KSM 4 Tindakan Radiologi pada pasien dengan KU yang
11 Radiologi menurun
5 Tindakan Radiologi yang memerlukan FNAB
Guiding MSCT pada pasien dengan kelainan yang
berdekatan dengan organ vital
6 Tindakan Radiologi pada Ibu hamil yang
memerlukan foto
1 Cerebral Angiografi
KSM 2 AVM&Embolisasi
Neurologi 3 Aneurisma Coiling
12
4 Embolisasi pre operasi
5 Diagnosis DSA
6 Lumbal Punksi
7 Pain Intervention
8 Injeksi Triger point
9 Injeksi Triger Fringer
10 Injeksi CTS
11 Sub Optical Functional
12 Injeksi botox
13 EMG
14 Neuro endovaskuler: Coiling,Embolisasi,DSA
Instalasi
13 Hemodialisis Setiap kali melakukan tindakan Hemodialisis
14 KSM
Rehabilitasi Elektromiografi dan Kecepatan Hantar Saraf
Medik
1 Psycho Analisa