PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAWUNGANTEN
Jl. Raya Karangbawang No. 29 Telp. (0282) 611867

KAWUNGANTEN
Kode Pos 53253

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KAWUNGANTEN

NOMOR : 440 / / SK / I / 2022
TENTANG
PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN PEMBEDAHAN MINOR

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAWUNGANTEN,

Menimbang : a. bahwa setiap pengguna layanan

P u s k e s m a s / pasien mempunyai hak untuk
memperoleh akses dan pelayanan yang
bermutu serta sesuai standar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan di
UPTD Puskesmas Kawunganten terutama upaya
pelayanan perseorangan/klinis diperlukan adanya
pelayanan anestesi lokal, dan bedah minor UPTD
Puskesmas Kawunganten;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b maka perlu ditetapkan
keputusan kepala UPTD Puskesmas Kawunganten
tentang pelayanan Anastaesi local dan bedah minor

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 29 Tahun 2004 tentang

Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan
5. Peraturan Mentri Kesehatan no 9 tahun 2011 tentang
Perubahan Penggolongan Psikotropika
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun 2017
Tentang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan
Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

KAWUNGANTEN TENTANG PELAYANAN ANASTESI
LOKAL DAN PEMBEDAHAN MINOR DI UPTD PUSKESMAS
KAWUNGANTEN
KESATU : Menetapkan jenis-jenis anestesi lokal dan tindakan bedah minor
yang dapat dikerjakan di unit pelayanan UPTD Puskesmas
Kawunganten beserta petugas yang berwenang melakukan
tindakan itu sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
KEDUA : Menerangkan kewajiban bagi petugas untuk melakukan
monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anestesi
lokal dan tindakan bedah minor
KETIGA : Kebijakan dan prosedur Anastesi Lokal memuat :
a. Penyusunan rencana termasuk identifikasi pembedahan
antara dewasa, geriatric dan anak atau pertimbangan
khusus
b. Dokumentasi yang diperlukan untuk bekerja dan
berkomunikasi efektif
c. Persyartan persetujuan khusus
d. Kualifikasi, kompetensi dan ketrampilan petugas khusus
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan anastesi
f. Teknik melakukan anastesi local
g. Frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan
h. Tata laksana terhadap komplikasi
i. Bantuan hidup dasar
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.

Ditetapkan di : Kawunganten
Pada tanggal : 14 Januari 2022

Kepala UPTD PUSKESMAS

KAWUNGANTEN,

EDI NUGROHO BASUKI

 Lampiran I :Keputusan Kepala UPTD
Kawunganten
Nomor :
Tanggal :

A. HAL – HAL TERKAIT STANDAR ANASTESI LOKAL

1. Persyaratan persetujuan khusus
Menggunakan informed Konsen
2. Jenis Obat Anastesi:
a. Lidocain 2%
b. Chloretyl
2. Petugas berwenang:
a. Dokter/Dokter Gigi
b. Perawat/ Bidan/Perawat gigi yang mendapatkan delegasi wewenang dari
Dokter/Dokter Gigi
3. Teknik Melakukan Anastesi
 Anestesi lokal. Anestesi lokal bekerja dengan cara memblokir sensasi
atau rasa sakit pada area tubuh yang akan dioperasi.
 Teknik anestesi lokal yang digunakan pada praktik kedokteran gigi adalah
anestesi topikal, intraosseus, dan intraligamen

4. Tata Laksana terhadap Komplikasi

Kompliksai yang mungkin terjadi : jarum macet, nyeri saat disuntik,
hematom, edema, rasa terbakar saat penyuntikan. Tata laksana komplikasi
dilaksanakan sesuai dengan prosedur
5. Frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan
Tindakan segera kurang dari 10 menit
6. Bantuan Hidup dasar

B. JENIS JENIS PEMBEDAHAN MINOR YANG DAPAT DIBERIKAN DI

UNIT PELAYANAN UPTD PUSKESMAS KAWUNGANTEN
1. Penanganan Vulnus (Laceratum, Appertum, dan Ictum) derajat
ringan
2. Incisi abcess
3. Extraksi Kuku
4. Pengambilan corpus alienum superficial
5. Debridement luka
6. Pemasangan KB implant
7. Ekstraksi KB Implant
8. Ekstraksi Gigi
Ditetapkan di : Kawunganten
Pada tanggal : 14 Januari 2022

Kepala UPTD PUSKESMAS

KAWUNGANTEN,

EDI NUGROHO BASUKI