PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILAWU
Jalan Raya Garut – Tasikmalaya KM.08 Kecamatan Cilawu Kabupaten Garut Kode Pos 44181
Telp. (0262) 2802725 e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILAWU
NOMOR : 102/SK/PKM-CLW/XII/2021

TENTANG
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
DI UPT PUSKESMAS CILAWU TAHUN 2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CILAWU,

Menimbang : a. Bahwa dalam untuk mendukung pemberian pelayanan di

Puskesmas terutama di unit – unit, petugas puskesmas harus
mengetahui dan mengerti tata cara pemberian anestesi local dan
sedasi di Puskesmas;

b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal gawat

darurat dan tindakan pembedahan minor diperlukan tindakan
anestesi local dan sedasi sederhana yang dapat dilakukan di
puskesmas;
c. bahwa bahwa berdasarkan pertimbangan yg dimaksud pada hurup
a dan b perlu ditetapkan keputusan kepala UPT Puskesmas
Cilawu tentang pemberian anestesi local dan sedasi.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan

Publik;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan menteri kesehatan no 46 tahun 2015 tentang akreditasi
Puskesmas;
4. Pedoman Pencegahan dan pengendalian Corona Virus Desease
(Covid 19) Kemenkes;
5. Permenkes No. 519 tentang Anastesiologi dan terapi intasit.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

UPT PUSKESMAS CILAWU TAHUN 2021

KESATU : Memberlakukan Kebijakan Pemberian Anestesi dansedasi di UPT

Puskesmas Cilawu sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini
KEDUA : Pemberian Anestesi dan sedasi di UPT Puskesmas Cilawu hanya
dapat dilakukan oleh petugas medis tertentu sebagaimana diatur
dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 27 Desember 2021

Kepala UPT Puskesmas Cilawu

INGE ANDRIANI HERIAWAN

 Lampiran (1) : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CILAWU
Nomor : 102/ SK/PKM-CLW/XII/2021
Tentang : PELAYANAN KLINIS UPT
PUSKESMAS CILAWU TAHUN
2021

KEBIJAKAN PEMBERIAN ANESTESI DAN SEDASI DI PUSKESMAS

1. Pemberian dan monitoring anestesi adalah salah satu tindakan yang perlu
diawasi penggunaannya dikarenakan jenis obat yang digunakan dan efek
yang dapat ditimbulkannya.
2. Semua petugas pendaftaran, kasir dan rekam medis wajib memakai Alat
Pelindung Diri (APD) minimal level 2.
3. Pelayanan anestesi di UPT Puskesmas Cilawu disediakan secara
memadai, adekuat, dan nyaman disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
4. Pelayanan anestesi disediakan secara memadai baik dari segi ketenagaan/
Sumber Daya Manusia (SDM) maupun segi fasilitas (sarana prasarana
penunjang).
5. Pelayanan anestesi dilakukan pada pasien dengan kebutuhan akan
tindakan khusus dan dilakukan oleh tenaga yang sesuai kompetensinya.
6. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas.
7. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan prosedur
yang jelas.
8. Pemberian anestesi lokal dan sedasi dan proses monitoringnya tecatat
dalam rekam medis.
9. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien.
10. Pemberian Anestesi dipimpin oleh dokter/dokter gigi dan
bertanggung jawab dalam hal:
a. Bertanggung jawab dalam penyediaan dan penerapan anestesi
b. Bertanggung jawab dalam penyusunan dan penerapan program kendali
mutu
c. Bertanggung jawab dalam pengawasan dan evaluasi
pelayanananestesi
11. Jenis Anestesi dan sedasi di puskesmas:
Anestesi untuk penggunaan infiltrasi
Jenis Obat Konsentrasi Lama Kerja Dosis Maksimal
Procain (Novocain) 2-4% 1-2 Jam 1000 Mg
Lidocain (Xylocain) 1-4% 1-2 Jam 500 Mg
Mepivacain 1-2% 1-2 Jam 500 Mg
(Carbocain)
Tetracain (Pantocaine) 0.1-0.25% 2-3 Jam 75 Mg
Bupivacain (Marcain) 0.5-0.75% 5-7 Jam 200 Mg

Sedasi untuk penggunaan di Puskesmas

Jenis Obat
Diazepam (Gol Benzodiazepin)
Prometazin (Gol Antihistamin)

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 27 Desember 2021

Kepala UPT Puskesmas Cilawu

INGE ANDRIANI HERIAWAN