PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANENGGO EDE
KECAMATAN KODI BALAGHAR
Jl. – Desa Waimaringi, e-mail : pusk.pede@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANENGGO EDE
NOMOR: 41/UKPP/SK/PKM.PE/VIII/2022
TENTANG
PELAYANAN ANESTESI LOKAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PANENGGO EDE,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan anestesi

lokal di UPTD Puskesmas Panenggo Ede maka petugas
harus mengetahui dan mengerti tata cara pemberian
anestesi lokal;
b. bahwa untuk mengetahui efek samping dan respon
dari anestesi lokal maka perlu adanya monitoring
status fisiologis pemberian anestesi lokal pada pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b
di atas, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Panenggo Ede tentang Pemberian
Anestesi Lokal.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Puskesmas;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
779/Menkes/SK/VIII/2008 tanggal 19 Agustus
tentang Standar Pelayanan Anestesiologi.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

PANENGGO EDE TENTANG PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Kesatu : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pemberian

anestesi local dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan oleh
pelayanan medis puskesmas;

Kedua : Pelayanan anestesi lokal dan sedasi harus sesuai dengan

prosedur yang baku dan sebelum melakukan anestesi lokal
harus mendapatkan informed consent;

Ketiga : Status fisiologis pasien wajib dimonitor setelah pemberian

anestesi lokal;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Panenggo Ede

Pada tanggal : 01 Agustus 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PANENGGO EDE

KORNELIS LOTA METE

 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PANENGGO EDE
NOMOR : 41/UKPP/SK/PKM.PE/VIII/2022
TENTANG : PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

KEBIJAKAN PEMBERIAN ANESTESI DAN SEDASI DI PUSKESMAS

1. Pemberian dan monitoring anestesi adalah salah satu tindakan yang perlu
diawasi penggunaaannya dikarenakan jenis obat yang digunakan dan efek
yang dapat ditimbulkannya.
2. Pelayanan anestesi di UPTD Puskesmas Panenggo Ede disediakan secara
memadai, adekuat, dan nyaman disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
3. Pelayanan anestesi disediakan secara memadai baik dari segiketenagaan/
Sumber Daya Manusia (SDM) maupun segi fasilitas(sarana prasarana
penunjang).
4. Pelayanan anestesi dilakukan pada pasien dengan kebutuhan akan
tindakan khusus dan dilakukan oleh tenaga yang sesuaikompetensinya.
5. Tersedia pelayanan anestesi local dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas.
6. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan prosedur
yang jelas.
7. Pemberian anestesi lokal dan sedasi dan proses monitoringnya tecatat
dalam rekam medis.
8. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien.
9. Pemberian Anestesi dipimpin oleh dokter/dokter gigi dan
bertanggung jawab dalam hal:
a. Bertanggung jawab dalam penyediaan dan penerapan anestesi.
b. Bertanggung jawab dalam penyusunan dan penerapan program kendali
mutu.
c. Bertanggung jawab dalam pengawasan dan evaluasi pelayanan
anestesi.
10. Jenis Anestesi dan sedasi di UPTD Puskesmas Panenggo Ede
a. Anestesi Lokal
1. Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat
dilakukan di UPTD Puskesmas Panenggo Ede
2. Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2%, Chlor Etil
b. Sedasi Per Rectal
1. Sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang
demam sederhana maupun kompleks
2. Preparat yang digunakan adalah Diazepam
3. Dosis pemberian 5 mg/10 mg

KEPALA UPTD PUSKESMAS

PANENGGO EDE

KORNELIS LOTA METE