PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AJIBARANG I
Jl. Raya Ajibarang, Kec. Ajibarang, Banyumas 53163
email : puskesmas1ajibarang@banyumaskab.go.id Telp. (0281) 571297

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AJIBARANG I

NOMOR : / / /2023
.
TENTANG

PELAYANAN ANESTESI LOKAL DI PUSKESMAS AJIBARANG I

KEPALA PUSKESMAS AJIBARANG I,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya mendukung pemberian pelayanan di

Puskesmas Ajibarang I, petugas harus mengetahui
dan mengerti tata cara pemberian anestesi lokal di
Puskesmas Ajibarang I;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam
hal gawat darurat dan tindakan pembedahan minor
diperlukan tindakan anestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas Ajibarang I;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut pada
poin a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Ajibarang I;

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
 Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AJIBARANG I

TENTANG
KEBIJAKAN PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DI
PUSKESMAS AJIBARANG I
KESATU : Kebijakan pemberian anestesi lokal di Puskesmas
Ajibarang I sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini;
KEDUA : Pelayanan anestesi lokal harus dilakukan sesuai standar
operasional prosedur yang berlaku;
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan
Keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas
Ajibarang I;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di : Ajibarang
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS AJIBARANG I

KABUL HARSONO
 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :

TENTANG: PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

DI PUSKESMAS AJIBARANG I

PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

DI PUSKESMAS AJIBARANG I

1. Pelayanan anestesi di Puskesmas Ajibarang I disediakan secara

memadai, adekuat, dan nyaman disesuaikan dengan kebutuhan
pasien.
2. Pelayanan anestesi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten dan mempunyai kewenangan melakukan tindakan
anestesi lokal, yaitu:
a. Dokter/Dokter Gigi;
b. Perawat/Bidan/Perawat Gigi yang mendapatkan delegasi
wewenang dari Dokter/Dokter Gigi;
3. Tenaga kesehatan yang berwenang memiliki tanggung jawab dalam
hal:
a. Bertanggung jawab dalam penyediaan dan penerapan anestesi
b. Bertanggung jawab dalam penyusunan dan penerapan program
kendali mutu
c. Bertanggung jawab dalam pengawasan dan evaluasi pelayanan
anestesi
4. Pelaksanaan anestesi lokal sesuai dengan standar operasional
prosedur yang berlaku.
5. Setiap pemberian anestesi lokal harus dilakukan informed consent
kepada pasien dan/atau keluarga pasien.
6. Pemberian anestesi lokal dan proses monitoring status fisiologis
pasien tercatat dalam rekam medis.
7. Puskesmas Ajibarang I memastikan ketersediaan alat dan bahan
untuk anestesi lokal.
8. Jenis Anestesi lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas Ajibarang 1,
antara lain :
a. Topikal
b. Injeksi / Infiltrasi
 c. Field Block

9. Jenis obat yg tersedia di Puskesmas :

a. Lidokain 2 % injeksi
b. Chlorethyl spray
10. Tenaga kesehatan harus dapat memberikan tatalaksana terhadap
komplikasi yang timbul akibat obat anestesi lokal, antara lain
a. Toksisitas obat anestesi lokal
Penanganan reaksi toksik dari obat anestesi antara lain dengan
melakukan observasi tanda-tanda vital, penghentian tindakan
anestesi, pemberian oksigen dan injeksi obat golongan
benzodiazepin apabila terjadi kerjang.
b. Reaksi alergi
Penangana reaksi alergi dilakukan dengan injeksi antihistamin
secara intramuskuler. Sedangkan pada syok anafilaktik perlu
diberikan adrenalin intra muskular.
11. Apabila dibutuhkan, tenaga kesehatan harus dapat melakukan
resusitasi dan bantuan hidup dasar sesuai dengan standar
operasional prosedur yang berlaku,

Ditetapkan di : Ajibarang
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS AJIBARANG I

KABUL HARSONO