PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AROSBAYA
Jalan Raya Arosbaya No. 11 Tengket Arosbaya, Telepon (031-3051182)
Kode Pos (69151) Email : pkmarosbaya11@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AROSBAYA

Nomor : 100.3.3/714/433.102.7/2023

TENTANG

PELAYANAN ANESTESI LOKAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS AROSBAYA,

Menimbang : a. bahwa penanganan pasien tertentu dalam pelayanan di

puskesmas memerlukan tindakan anestesi lokal yang
disesuaikan dengan kebutuhan tindakan yang dilakukan.
b. bahwa tindakan anestesi yang dilakukan disesuaikan dengan
tenaga medis yang berkompeten , alat dan bahan yang tersedia
dan sesuai prosedur yang sesuai dan tepat.
c. bahwa sehubungan hal tersebut di atas maka perlu ditetapkan
keputusan Kepala Puskesmas tentang Anestesi lokal

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
tahun 2010 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Praktek Dokter 2022
8. KMK No. HK. 01.07/MENKES/1186/2022
9. KMK No. HK. 02.02/MENKES/02/2015
 MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AROSBAYA TENTANG

n PELAYANAN ANESTESI LOKAL
KESATU Kebijakan pelayanan Anestesi Lokal di UPT Puskesmas Arosbaya
sebagaimana tercantum dalam lampiran, merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA Setiap petugas yang melakukan tindakan pelayanan anestesi lokal
harus mempunyai kompetensi dan keahlian untuk melakukan
anastesi, sesuai dengan sertifikan komperensi yang dimiliki
KETIGA Tindakan anastesi lokal dilakukan secara prosedural, sesuai standar
yang berlaku.
KEEMPAT Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bangkalan
pada tanggal : 12-April-2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS AROSBAYA,

ANITA OKTAVIA
 Lampiran Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Arosbaya
Nomor : 100.3.3/714/433.102.7/2023
Tentang : Kebijakan Pelayanan Anestesi Lokal

KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI LOKAL

1. Pelayanan anestesi lokal merupakan salah satu tindakan yang dilakukan dalam
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan
gawat darurat, pelayanan gigi, dan pelayanan keluarga berencana.

2. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur tentang pelaksanaan tindakan

anestesi lokal yang sesuai dengan standar dan peraturan undang – undang yang
berlaku.

3. Petugas yang melakukan tindakan anestesi lokal adalah petugas yg

berkompetensi untuk melakukan tindakan anestesi lokal, sesuai dengan kebijakan
dan prosedur.

4. Petugas yang berkompetensi ialah Dokter, Dokter gigi, Perawat, dan Perawat gigi.

5. Jenis obat anestesi yang digunakan di puskesmas diantaranya Lidocain, Ph chain

dan Clorethil.

6. Petugas wajib memberikan informasi mengenai kondisi pasien dan penjelasan

tentang anestesi lokal yang akan dilakukan meliputi:

a. Pemeriksaan fisik,

b. Pemeriksaan penunjang medis,

c. Diagnosa

d. Terapi dan atau tindakan yang diberikan,

e. Tujuan dilakukan tindakan anastesi

f. Efek samping dan resiko tindakan anastesi

g. Selanjutnya pasien atau keluarga diminta mengisi inform concent persetujuan

tindakan.

7. Petugas yang melakukan anestesi lokal mampu melakukan tatalaksana yang tepat
apabila ada komplikasi dalam pemberian anastesi lokal termasuk tata laksana
pemberian resusitasi dan bantuan hidup dasar.

8. Petugas wajib mencatat jenis, dosis dan tehnik anestesi lokal, dan melakukan
pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi lokal dan tercatat
dalam rekam medis pasien

KEPALA UPTD PUSKESMAS AROSBAYA,

ANITA OKTAVIA