PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
Alamat: JL.Nakula Sadewa No 2 Kampung Serupa Indah
No telp.082372672468 Kode Pos 34762

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
NOMOR: A/ /SK/PKM-SI/I/2023

TENTANG
PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN TINDAKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan puskesmas sesuai

kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis puskesmas perlu memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan paisen,bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien,maka perlu disusun kebijakan tentang
pelayanan Anastesi lokal dan tindakan;

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tetang Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 50);
b. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
c. Permenkes No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
d. Permenkes RI Nomor 27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI);
e. Permenkes RI No.43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
f. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor HK
02/02/MENKES/251/2015 tentang Pedoman Nasional
Pelayanan Anestesiologi dan Reanimasi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

TENTANG PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN;

Kesatu : pelayanan Anastesi Lokal dan Tindakan sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Serupa Indah

Pada tanggal : 10 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH

Ns. SUARDI AHMAD, S.Kep., MM

NIP.19821208 200804 1 001

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS SERUPA INDAH
NOMOR :
TENTANG : PELAYANAN
KEFARMASIAN
 STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS TENGGARANG

1. Dalam pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas

terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan-tindakan yang membutuhkan anestesi
local. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standard an
peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Puskesmas.
2. Kebijakan dan Prosedur memuat :
a. Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara
dewasa, geriatric dan anak atau pertimbangan khusus
b. Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi efektif
c. Persyaratan persetujuan khusus
d. Kualifikasi, kompetensi dan keterampilan petugas pelaksana
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan anastesi
f. Teknik melakukan anastesi lokal
g. Frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan
h. Tatalaksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
i. Tatalaksana terhadap komplikasi
j. Bantuan hidup dasar
3. Petugas yang memiliki kewenangan dalam pemberian anestesi local adalah
Dokter Umum dan Dokter Gigi. Apabila didapatkan kondisi keterbatasan
jumlah dokter, maka anestesi lokal dapat dilakukan oleh Perawat/Bidam
yang memiliki kompetensi melakukannya dan dilakukan dengan Pelimpahan
Wewenang secara tertulis sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Pada tanggal : 10 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH

Ns. SUARDI AHMAD, S.Kep., MM

NIP.19821208 200804 1 001

A. PERENCANAAN
1. Memperkirakan jenis dan jumlah perbekalan farmasi yang mendekati
kebutuhan.
2. Meningkatkan penggunaan obat secara rasional.
3. Meningkatkan efisiensi penggunaan obat.
4. Lembar Permintaan Laporan Pemakaian Obat (LPLPO) merupakan salah satu
data untuk perencanaan.

B. PERMINTAAN/PENGADAAN
1. Permintaan rutin setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Gudang
Farmasi Kabupaten dengan menggunakan LPLPO.
2. Permintaan diluar jadwal dilakukan bila ada kekosongan karena
kebutuhan meningkat, menghindari kekosongan dan terjadi Kejadian
Luar Biasa (KLB).
3. Dalam menentukan permintaan harus memperhitungkan pemakaian
ril, stok penyangga, waktu kekosongan dan waktu tungggu.

C. PENERIMAAN
1. Petugas penerima obat wajib melakukan pengecekan meliputi;
 a. Jumlah dan jenis obat yang diterima harus sesuai dokumen
2. Dokumen LPLPO harus
D. PENYIMPANAN