FORMAT INTERVENSI LANJUT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

TINGKAT PUSKESMAS KABUPATEN WAY KANAN

TAHUN ANGGARAN 2023

Puskesmas : UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

Distrik/Kecamatan : PAKUAN RATU
Kampung/Desa/Kelurahan : SERUPA INDAH
Bulan : JANUARI

Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah Waktu Hasil

No Masalah Kesehatan Utama IKS Awal Maksud Kunjungan Intervensi Petugas Pembina Keluarga
(KK) dan Nomor HP Kunjungan Intervensi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Tn. suherman Serupa Indah DM dan JKN 0,2 (Tidak Pengecekan GDS dan pemberian obat 3-Jan-23 Evaluasi Hasil pengecekan GDS dan IKS : 0,667 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) Upaya agar mengurangi makan makanan (Tidak
yang memicu DM pada saat kunjungan Sehat)
ke Puskesmas

2 Tn. Misijan Serupa Indah HIV 0,2 (Tidak Pemberian Obat HIV 3-Jan-23 Memberikan edukasi kepada pasien agar IKS 0,750 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) berobat rutin kepuskesmas dan (Tidak
memberikan obat HIV Sehat)
3 Tn. boimen Serupa Indah HT 0,2 (Tidak Pemberian Obat HT 3-Jan-23 Mengukur TD, Pemberian obat HT IKS 0,6 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) (Prasehat)
4 Ny mujinah Serupa Indah DM 0,2 (Tidak Pengecekan GDS dan pemberian obat 3-Jan-23 Evaluasi Hasil pengecekan GDS dan IKS : 0,667 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) Upaya agar mengurangi makan makanan (Tidak
yang memicu DM pada saat kunjungan Sehat)
ke Puskesmas

5 Ny. Suwanti Serupa Indah HT 0,2 (Tidak Pemberian Obat HT 3-Jan-23 Mengukur TD, Pemberian obat HT IKS 0,6 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) (Prasehat)

6 Tn. Suradi Serupa Indah Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 3-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,833 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan ke Puskesmas (Tidak
dan menganjurkan kepada keluarga untuk Sehat)
berobat rutin di puskesmas

7 Tn. Rahmat Adi Marjuni Serupa Indah TBC 0,4 (Tidak Pemberian obat TBC 3-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan ke Puskesmas (Tidak
dan menganjurkan kepada keluarga untuk Sehat)
berobat rutin di puskesmas

8 Tn. Suwanti Serupa Indah HT 0,4 (Tidak Pemberian Obat HT 3-Jan-23 Mengukur TD, Pemberian obat HT IKS : 0,66 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) (Tidak
Sehat)

Evaluasi Hasil pengecekan GDS dan

0,4 (Tidak Upaya agar mengurangi makan makanan IKS : 0.750
9 Ny. Juminah Serupa Indah DM dan JKN Pengecekan GDS dan pemberian obat 8-Jan-23 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) yang memicu DM pada saat kunjungan ( Prasehat )
ke Puskesmas
 FORMAT INTERVENSI LANJUT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
TINGKAT PUSKESMAS KABUPATEN WAY KANAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Puskesmas : UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

Distrik/Kecamatan : PAKUAN RATU
Kampung/Desa/Kelurahan : PAKUAN BARU
Bulan : JANUARI

Alamat
Nama Kepala Keluarga Waktu
No Rumah dan Masalah Kesehatan Utama IKS Awal Maksud Kunjungan Intervensi Hasil Intervensi Petugas Pembina Keluarga
(KK) Kunjungan
Nomor HP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Tn. Sari kurniawan Pakuan Baru Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 16-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 (Tidak ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan dan Sehat)
menganjurkan kepada keluarga untuk
berobat rutin di puskesmas

2 Ny. Komariah Pakuan Baru HT 0,2 (Tidak Pemberian Obat HT 16-Jan-23 Mengukur TD, Pemberian obat HT IKS 0,6 (Prasehat) ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat)

3 Tn. Sutaryo Pakuan Baru HT 0,2 (Tidak Pemberian Obat HT 16-Jan-23 Mengukur TD, Pemberian obat HT IKS 1.000 (sehat) ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat)

4 Tn. Ta'at Pakuan Baru Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 16-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 (Tidak ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan dan Sehat)
menganjurkan kepada keluarga untuk
berobat rutin di puskesmas

5 Tn. Taat aris munandar Pakuan Baru HT 0,2 (Tidak Pemberian Obat HT 16-Jan-23 Mengukur TD, Pemberian obat HT IKS 1.000 (sehat) ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat)

Evaluasi keadaan pasien apakah ada

0,4 (Tidak perubahan saat kunjungan ke Puskesmas IKS :0.750
6 Tn. Suparman Pakuan Baru TBC dan JKN Pemberian obat TBC 1/27/2023 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) dan menganjurkan kepada keluarga (Prasehat)
untuk berobat rutin di puskesmas
 FORMAT INTERVENSI LANJUT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
TINGKAT PUSKESMAS KABUPATEN WAY KANAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Puskesmas : UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

Distrik/Kecamatan : PAKUAN RATU
Kampung/Desa/Kelurahan : NEGARA HARJA
Bulan : JANUARI

Nama
Kepala Alamat Rumah Waktu Hasil
No Masalah Kesehatan Utama IKS Awal Maksud Kunjungan Intervensi Petugas Pembina Keluarga
Keluarga dan Nomor HP Kunjungan Intervensi
(KK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Tn. Saroji Negara Harja HT 0,36 (Tidak Pemberian Obat HT 20-Jan-23 Mengukur TD, Pemberian obat HT IKS 1.000 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) (sehat)
 FORMAT INTERVENSI LANJUT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
TINGKAT PUSKESMAS KABUPATEN WAY KANAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Puskesmas : UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

Distrik/Kecamatan : PAKUAN RATU
Kampung/Desa/Kelurahan : TANJUNG SERUPA
Bulan : JANUARI

Alamat
Rumah
Nama Kepala Keluarga Waktu Hasil
No dan Masalah Kesehatan Utama IKS Awal Maksud Kunjungan Intervensi Petugas Pembina Keluarga
(KK) Kunjungan Intervensi
Nomor
HP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Tn. Andrik nopianto Tanjung HIV 0,2 (Tidak Pemberian Obat HIV 5-Jan-23 Memberikan edukasi kepada IKS : 0,5 (Tidak ketut yasiyani dan eka suciati
Serupa Sehat) pasien agar berobat rutin Sehat)
kepuskesmas dan memberikan
obat HIV

2 Ny. Sri indarti Tanjung Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 5-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah IKS : 0,6 (Tidak ketut yasiyani dan eka suciati
Serupa Sehat) ada perubahan saat kunjungan dan Sehat)
menganjurkan kepada keluarga
untuk berobat rutin di puskesmas

3 Ny. Musarofah Tanjung Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 5-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah IKS : 0,6 (Tidak ketut yasiyani dan eka suciati
Serupa Sehat) ada perubahan saat kunjungan dan Sehat)
menganjurkan kepada keluarga
untuk berobat rutin di puskesmas

4 Ny. Sri wahyuni Tanjung Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 5-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah IKS : 0,857 ketut yasiyani dan eka suciati
Serupa Sehat) ada perubahan saat kunjungan dan (Tidak Sehat)
menganjurkan kepada keluarga
untuk berobat rutin di puskesmas

5 Tn.sudarno Tanjung HT 0,2 (Tidak Pemberian Obat HT 5-Jan-23 Mengukur TD, Pemberian obat HT IKS : 0,6 (Tidak ketut yasiyani dan eka suciati
Serupa Sehat) Sehat)
6 Nn. Winie Tanjung TBC 0,4 (Tidak Pemberian obat TBC 5-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah IKS : 0,6 (Tidak ketut yasiyani dan eka suciati
Serupa Sehat) ada perubahan saat kunjungan dan Sehat)
menganjurkan kepada keluarga
untuk berobat rutin di puskesmas
 FORMAT INTERVENSI LANJUT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
TINGKAT PUSKESMAS KABUPATEN WAY KANAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Puskesmas : UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

Distrik/Kecamatan : PAKUAN RATU
Kampung/Desa/Kelurahan : SUKABUMI
Bulan : JANUARI

Alamat
Nama Kepala Waktu Hasil
No Rumah dan Masalah Kesehatan Utama IKS Awal Maksud Kunjungan Intervensi Petugas Pembina Keluarga
Keluarga (KK) Kunjungan Intervensi
Nomor HP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Tn. Suyitno Sukabumi Kusta 0,4 (Tidak Sehat) Pemberian obat Kusta 25-Jan-23 Menganjurkan kepada IKS 0,8 ketut yasiyani dan eka suciati
keluarga untuk berobat (Prasehat)
rutin di puskesmas

2 Tn. Kadek Lastre Sukabumi HT 0,2 (Tidak Sehat) Pemberian Obat HT 25-Jan-23 Mengukur TD, Pemberian IKS 0,6 ketut yasiyani dan eka suciati
obat HT (Prasehat)
3 Tn. Arip Sudarsono Sukabumi HT 0,2 (Tidak Sehat) Pemberian Obat HT 25-Jan-23 Mengukur TD, Pemberian IKS 0,857 ketut yasiyani dan eka suciati
obat HT (Prasehat)
 FORMAT INTERVENSI LANJUT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
TINGKAT PUSKESMAS KABUPATEN WAY KANAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Puskesmas : UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

Distrik/Kecamatan : PAKUAN RATU
Kampung/Desa/Kelurahan : PAKUAN SAKTI
Bulan : JANUARI

Nama Kepala Alamat Rumah Waktu Hasil

No Masalah Kesehatan Utama IKS Awal Maksud Kunjungan Intervensi Petugas Pembina Keluarga
Keluarga (KK) dan Nomor HP Kunjungan Intervensi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ny. Desti aryani Pakuan Sakti TBC 0,4 (Tidak Pemberian obat TBC 2-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS 0,6 ketut yasiyani dan eka suciati
(0822-8083-6779) Sehat) perubahan saat kunjungan dan (Prasehat)
menganjurkan kepada keluarga untuk
berobat rutin di puskesmas
 FORMAT INTERVENSI LANJUT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
TINGKAT PUSKESMAS KABUPATEN WAY KANAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Puskesmas : UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

Distrik/Kecamatan : PAKUAN RATU
Kampung/Desa/Kelurahan : TANJUNG AGUNG
Bulan : JANUARI

Alamat
Rumah
Nama Kepala Waktu Hasil
No dan Masalah Kesehatan Utama IKS Awal Maksud Kunjungan Intervensi Petugas Pembina Keluarga
Keluarga (KK) Kunjungan Intervensi
Nomor
HP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ny. Anaya Tanjung Schizoprenia 0,4 (Tidak Sehat) Pemberian Obat ODGJ 11-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 ketut yasiyani dan eka suciati
Agung perubahan saat kunjungan ke Puskesmas (Tidak
dan menganjurkan kepada keluarga Sehat)
untuk berobat rutin di puskesmas

2 Tn. Agus tresno Tanjung Schizoprenia 0,4 (Tidak Sehat) Pemberian Obat ODGJ 11-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 ketut yasiyani dan eka suciati
Agung perubahan saat kunjungan ke Puskesmas (Tidak
dan menganjurkan kepada keluarga Sehat)
untuk berobat rutin di puskesmas

3 Ny.Hamsiyah Tanjung TB 0,5 (Tidak Sehat Pemberian obat TB 11-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 ketut yasiyani dan eka suciati
Agung perubahan saat kunjungan ke Puskesmas (Tidak
dan menganjurkan kepada keluarga Sehat)
untuk berobat rutin di puskesmas
 FORMAT INTERVENSI LANJUT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
TINGKAT PUSKESMAS KABUPATEN WAY KANAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Puskesmas : UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

Distrik/Kecamatan : PAKUAN RATU
Kampung/Desa/Kelurahan : BUMI MULYA
Bulan : JANUARI

Alamat
Nama Kepala Waktu Hasil
No Rumah dan Masalah Kesehatan Utama IKS Awal Maksud Kunjungan Intervensi Petugas Pembina Keluarga
Keluarga (KK) Kunjungan Intervensi
Nomor HP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ny. Setiawati Bumi Mulya Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 14-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan ke Puskesmas (Tidak
dan menganjurkan kepada keluarga Sehat)
untuk berobat rutin

2 An. Sendi Bumi Mulya Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 14-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan ke Puskesmas (Tidak
dan menganjurkan kepada keluarga Sehat)
untuk berobat rutin

3 Ny. Siti Nurkhodijah Bumi Mulya HT 0,2 (Tidak Pemberian Obat HT 14-Jan-23 Mengukur TD, Pemberian obat HT IKS 0,6 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) (Prasehat)
4 Tn. Sugiono Bumi Mulya Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 14-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan ke Puskesmas 1.000
dan menganjurkan kepada keluarga (Tidak
untuk berobat rutin Sehat)

5 Tn Samsuri Bumi Mulya Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 14-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan ke Puskesmas (Tidak
dan menganjurkan kepada keluarga Sehat)
untuk berobat rutin
 FORMAT INTERVENSI LANJUT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
TINGKAT PUSKESMAS KABUPATEN WAY KANAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Puskesmas : UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

Distrik/Kecamatan : PAKUAN RATU
Kampung/Desa/Kelurahan : BHAKTI NEGARA
Bulan : JANUARI

Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah Waktu Hasil

No Masalah Kesehatan Utama IKS Awal Maksud Kunjungan Intervensi Petugas Pembina Keluarga
(KK) dan Nomor HP Kunjungan Intervensi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Tn. Fendi agus setiawan Bhakti Negara Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 5-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 (Pra ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan ke Sehat)
Puskesmas dan menganjurkan kepada
keluarga untuk berobat rutin

2 An. Irawan Bhakti Negara Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 8-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 (Pra ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan ke Sehat)
Puskesmas dan menganjurkan kepada
keluarga untuk berobat rutin

3 Tn. Sarwi Bhakti Negara Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 8-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,857 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan ke (Sehat)
Puskesmas dan menganjurkan kepada
keluarga untuk berobat rutin

4 Tn. Amin surip Bhakti Negara Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 8-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,833 ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan ke (Sehat)
Puskesmas dan menganjurkan kepada
keluarga untuk berobat rutin

5 Tn. Fendi agus setiawan Bhakti Negara Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 8-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 (Pra ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan ke Sehat)
Puskesmas dan menganjurkan kepada
keluarga untuk berobat rutin

6 Tn Irwan Solhani Bhakti Negara Schizoprenia 0,4 (Tidak Pemberian Obat ODGJ 8-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 (Pra ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan ke Sehat)
Puskesmas dan menganjurkan kepada
keluarga untuk berobat rutin

7 Tn. Arsono Bhakti Negara TBC 0,4 (Tidak Pemberian Obat TB 8-Jan-23 Evaluasi keadaan pasien apakah ada IKS : 0,6 (Pra ketut yasiyani dan eka suciati
Sehat) perubahan saat kunjungan ke Sehat)
Puskesmas dan menganjurkan kepada
keluarga untuk berobat rutin

Serupa Indah, Januari 2023

Yang Melapor Kepala UPT Puskesmas Serupa Indah

Samini, S.ST
KETUT YASI YANI Nip : 19681007 198711 2 001