PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOPETA
Jln. Litbang Kelurahan Kota Uneng, Kecamatan Alok
email: puskesmaskopeta@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KOPETA

NOMOR : 445/ …/ SK/PUSK.KOTA/UKP/ I/ 2024

TENTANG
PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN DENGAN

RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, KEPALA PUSKESMAS

KOPETA
Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan di puskesmas terutama di
unit-unit, petugas puskesmas harus mengetahui dan mengerti tata cara
pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal gawat darurat dan
tindakan pembedahan minor diperlukan tindakan anastesi lokal dan sedasi
sederhana yang dapat dilakukan di Puskesmas
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a dan b perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kopeta Tentang
pemberian anastesi lokal dan sedasi;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 50);
2. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 Tentang
Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Coronavirus Disease 2019
(COVID-19);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017
Tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK 02/02/MENKES/251/2015
Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Anestesiologi dan Reanimasi;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOPETA TENTANG
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN
KESATU : Pelayanan anestesi local dan tindakan di puskesmas merupakan tindakan
menghilangkan rasa sakit atau nyeri secara lokal tanpa disertai hilangnya
kesadaran;
KEDUA : Pengaturan pemberian anastesi lokal dan sedasi di puskesmas
sebagaimana dalam DIKTUM KESATU yang tercantum dalam
lampiran 1 yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KETIGA : Jenis pelayanan pembedahan minor dan Tindakan medis yang sering
dilakukan di puskesmas sebagaimana dalam DIKTUM KESATU yang
tercantum dalam lampiran 2 yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEEMPAT : Format Pelayanan anestesi lokal dan Tindakan yang dipakai di
puskesmas sebagaimana dalam DIKTUM KEDUA dan DIKTUM
KETIGA yang tercantum dalam lampiran 3 yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Maumere
Pada tanggal 4 Januari 2024
KEPALA UPT PUSKESMAS KOPETA

YOHANES BOSKO
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kopeta
Nomor : 445/ …/ SK/PUSK.KOTA/UKP/ I/ 2024
Tanggal : 03 Januari 2024
Tentang : Layanan Anestesi Lokal dan Tindakan

PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN TINDAKAN

1. Anestesiologi merupakan suatu disiplin dalam ilmu kedokteran yang dalam praktek
kedokteran diimplementasikan sebagai pelayanan anestesi. Pelayanan anestesi pada
hakekatnya harus bisa memberikan tindakan medis yang aman, Efektif dan
berperikemanusiaan, ilmu ke mu dan teknologi tepat dengan men sumber daya manusia
yang berkompeten dan profesional dalam menggunakan peralatan dan obat-obatan Yang
sesuai dengan standar dan pedoman. Pelayanan anestesi di Puskesmas antara lain meliputi
pelayanan kegawatdaruratan dan pelayanan anestesi sederhana. Adapun jenis pelayanan
yang diberikan oleh setiap Puskesmas akan berbeda tergantung dari fasilitas, sarana dan
sumber daya yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.
2. Dalam pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan
gawat darurat, pelayanan gigi dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan
tindakan-tindakan yang membutuhkan anestesi lokal pelaksanaan anestesi lokal tersebut
harus memenuhi standar peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
3. Kebijakan dan prosedur memuat:
a. Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa, dan anak atau
pertimbangan khusus
b. Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
c. Persyaratan persetujuan khusus
d. Kualifikasi, kompetensi dan keterampilan petugas pelaksana
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f. Teknik melakukan anestesi lokal
g. Frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan
h. Tatalaksana terhadap komplikasi
i. Bantuan hidup dasar

4. Petugas yang memiliki kewenangan dalam pemberian anestesi lokal adalah dokter umum
dan dokter gigi. apabila didapatkan kondisi keterbatasan jumlah dokter, dapat dilakukan
oleh perawat/ bidan yang memiliki kompetensi melakukannya dan dilakukan dengan
pelimpahan wewenang secara tertulis sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku

5. Anastesi lokal :
a. Anestesi permukaan adalah pengolesan atau penyemprotan analgetik lokal diatas selaput
mukosa seperti mata, hidung, faring.
 b. Anestesi infiltrasi adalah penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan disekitar
tempat lesi, luka atau insisi. cara infiltrasi yang serng digunakan adalah blokade lingkar
dan larutan obat disuntikan intradermal atau subcutan.
c. Anestesi blok adalah penyuntikan analgetik lokal langsung ke saraf utama atau pleksus
saraf.
d. Anestesi regional intravena adalah penyuntikan larutan analgetik lokal intravena.
Obat anestesi lokal yang ada Lidokain
6. Sedasi Per IV:
Sedasi Per IV digunakan untuk pasien anak maupun dewasa dengan kejang demam. Obat yang
digunakan adalah Diazepam IV
Dosis pemberian: dosis awal 0,3-0,5 mg/kgBB kecepatan 1-2 mg/menit atau 3-5 menit, dosis
maksimal 20 mg
7. Sedasi Per Rectal:
Sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak maupun dewasa dengan kejang demam
sederhana maupun kompleks. Obat yang digunakan adalah Diazepam rectal (sup)
Dosis pemberian: BB < 10 kg 0.5-0.75 mg/kg BB atau diazepam rektal 5 mg.
8. Pelayanan anestesi adalah bagian vital dari pelayanan kesehatan yang memerlukan tenaga/
personil yang kompetensi.
9. Tindakan anestesi adalah tindakan medis yang dilakukan oleh tenaga medis yang telah
mendapatkan pendidikan/ pelatihan anestesi yang legal.
10. Pelayanan terdiri pra anestesi, intra anestesi, dan pasca anestesi,

a. Pelayanan pra anestesi adalah penilaian untuk menentukan status medis sebelum
dilakukan anestesi dan pemberian informasi serta persetujuan bagi pasien yang akan
memperoleh tindakan anestesi.
b. Pelayanan intra anestesi adalah pelayanan anestesi yang dilakukan selama tindakan
anestesi meliputi pemantauan fungsi vital pasien secara continue
c. Pelayanan pasca anestesi adalah pelayanan pada pasien setelah dilakukan anestesi
sampai pasien pulih dari tindakan anestesi.
11. Layanan anestesi dilakukan oleh dokter/dokter gigi dan dibantu perawat
12. Pelayanan anestesi dilakukan pada:

a. Pelayanan pasien gawat di ruang tindakan

b. Pelayanan anestesi di Poli Gigi
c. Pelayanan anestesi di POLI (KB)
d. Pelayanan anastesi di RIB
13. Pelayanan anestesi yang diberikan harus dapat memenuhi kebutuhan pelayanan anestesi dari
tindakan medik dokter.
14. Setiap layanan anestesi harus melalui proses pemeriksaan, perencanaan, persiapan dan
pelaksanaan anestesi serta pemantauan
15. Setiap pemberi layanan anestesi bertanggung jawab untuk:

a. Meningkatkan mutu pelayanan, keselamatan dan keamanan pasien

 b. Ikut mengembangkan, menanamkan dan menjaga agar kebijakan serta prosedur layanan
anestesi yang ada terus dikembangkan dan diperbaiki
c. Memantau dan memperbaiki seluruh standar dan prosedur pelayanan anestesi yang telah
ditetapkan
16. Layanan anestesi yang dilakukan harus dikomunikasikan dan diedukasikan ke pasien dan
keluarga pasien baik sebelum, selama dan sesudah tindakan anestesi dilakukan, kecuali pada
keadaan darurat yang mengancam nyawa.
17. Setiap tindakan yang dilakukan harus di dokumentasikan dalam rekam medis dan status
anestesi pasien serta ditandatangani oleh dokter.
18. Kualifikasi sumber daya manusia

a. Dokter: profesi dokter/ dokter gigi

b. Perawat/perawat gigi: minimal SPK/ SPRG Dengan pengalaman kerja lebih dari 15
tahun atau D3 Keperawatan 15 tahun dan mendapat pendidikan tambahan ke gawat
daruratan
c. Bidan: D1 kebidanan dengan pengalaman kerja lebih dari 15 tahun atau D3 Kebidanan
d. Memiliki SIP/SIK
e. Rekam medis: SLTA sederajat dan pelatihan tambahan rekam medis atau D3 rekam
medis
19. Assessment Pelayanan Pra Anestesi dilakukan oleh dokter sebelum melakukan tindakan
anestesi, kegiatan pra anestesi meliputi:

a. Konsultasi dan pemeriksaan oleh dokter harus dilakukan sebelum tindakan anestesi
untuk memastikan bahwa pasien berada dalam kondisi yang layak untuk prosedur
anestesi
b. Dokter bertanggung jawab untuk menilai dan menentukan status medis pasien pra
anestesi berdasarkan prosedur sebagai berikut:

1) Anamnesis dan pemeriksaan pasien.

2) Meminta dan atau mempelajari hasil-hasil pemeriksaan dan konsultasi yang

diperlukan untuk melakukan anestesi.

3) Mendiskusikan dan menjelaskan tindakan anestesi yang dilakukan.

4) Memastikan bahwa pasien telah mengerti dan menandatangani persetujuan tindakan.

5) Mempersiapkan dan memastikan kelengkapan alat anestesi dan obat-obat yang akan
dipergunakan
c. Pemeriksaan penunjang pra anestesi dilakukan sesuai standar profesi dan standar
operasional prosedur.
20. Pelayanan anestesi lokal

a. Persiapan alat yang steril di atas meja

b. Daerah yang akan diinjeksi regional akan di desinfeksi lebih dulu
 c. Dokter menggunakan sarung tangan yang steril
d. Tahapan prosedur dilakukan secara steril yang meliputi:
1) Pasien diberitahu tentang tindakan yang akan dilakukan

2) Posisi pasien Duduk atau berbaring

3) Desinfeksi menggunakan isodine

4) Infiltrasi dengan menggunakan lidokain

5) Pengukur tanda-tanda vital

6) Mendokumentasi semua yang dilakukan selama pemberian anestesi di catatan

anestesi pasien.

21. Pelayanan setelah anestesi

a. Dilakukan pengawasan terhadap fungsi vital sign,

b. Dilakukan monitoring adanya perdarahan,
c. Evaluasi derajat nyeri pasca tindakan,
d. Dicatat dalam rekam medis pasien.

Ditetapkan di Maumere
Pada tanggal 4 Januari 2024
KEPALA UPT PUSKESMAS KOPETA

YOHANES BOSKO
 Lampiran II : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kopeta
Nomor : 445/ …/ SK/PUSK.KOTA/UKP/ I/ 2024
Tanggal : 03 Januari 2024
Tentang : Layanan Anestesi Lokal dan Tindakan

STANDAR PELAYANAN PEMBEDAHAN MINOR

Pembedadahan Minor yang dapat dilaksanakan di Puskesmas Kopeta:

1. Eksisi Lipoma
2. Estirpasi Atheroma
3. Eksisi Papilloma
4. Eksisi dan Drainase Abses
5. Sirkumsisi
6. Pasang dan Aff Implant KB
7. Pencabutan Gigi

Prosedur Pembedahan Minor dipayungi oleh Kebijakan berupa Surat Keputusan ini

STANDAR PELAYANAN TINDAKAN MEDIS

Tindakan Medis yang dilaksanakan UPT Puskesmas Kopeta:

1. Pemasangan Infus Intra Vena

2. Injeksi Intra Muskuler, Intra Vena, Intra Kutan, Sub Kutan
3. Pemberian O2 nasal/masker
4. Pemasangan Kateter urethra
5. Pemasangan NGT

Ditetapkan di Maumere
Pada tanggal 4 Januari 2024
KEPALA UPT PUSKESMAS KOPETA

YOHANES BOSKO