PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS PRINGGASELA
Jln. Pendidikan No.36. Pringgasela-Kec.Pringgasela. Telp. (0376) 2991549 Kode Pos. 83661

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PRINGGASELA
NOMOR : /SK/PKM-P/I/2017

TENTANG
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN ANESTESI LOKAL TERHADAP PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PRINGGASELA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan rasa

nyaman (mengurangi rasa sakit) kepada pasien sewaktu dalam
proses tindakan, maka perlu dilakukan tindakan anestesi
(pembiusan) lokal dengan menggunakan lidokain;
b. bahwa pemberian pelayanan harus
mengacu pada standar operasional dan prosedur (SOP) yang
berlaku;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan
butir b tersebut diatas perlu ditetapkan dengan keputusan
Kepala Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Keselamatan Masyarakat
(PUSKESMAS)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PRINGGASELA TENTANG

PEMBERIAN ANESTESI LOKAL TERHADAP PASIEN DI
PUSKESMAS
Kesatu : Pemberian anestesi lokal dilakukan oleh dokter, dokter gigi, atau
perawat dan bidan yang telah mengikuti pelatihan.
Kedua : Pemberian anestesi lokal dilakukan ketika:
1. Menjahit Luka
2. Insisi Abses
3. Ekstirpasi lipoma atau ateroma
4. Pencabutan Gigi
 5. Pemasangan Implan
6. Tindakan Episiotomi
Ketiga : Sebelum dilakukan anestesi lokal terlebih dahulu dilakukan
kesepakatan dan penandatanganan Formulir Imformed consent
oleh kedua belah pihak yaitu petugas pemberi pelayanan
(dokter/dokter gigi, perawat, perawat gigi, bidan yang telah
mengikuti pelatihan) dengan pasien atau
keluarga/pendampingnya.

Ditetapkan di : Pringgasela
Pada tanggal : 17 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS PRINGGASELA,

AHMAD YANI

DITETAPKAN DI PRINGGASELA
PADA TANGGAL :
KEPALA PUSKESMAS PRINGGASELA

H. Ahmad Yani

DITETAPKAN DI PRINGGASELA
PADA TANGGAL :
KEPALA PUSKESMAS PRINGGASELA

H. Ahmad Yani