RM.

07a
PUSKESMAS MASBAGIK No RM :
BARU
Jln. TGH. Marzuki Masbagik Selatan Kec. Masbagik Nama :
Telp. 0376-3501256 – Kode Pos :83661
FORMULIR ASUHAN GIZI (ANAK) Tgl Lahir :
(diisi sesuai nutrisionis) Alamat :

Nama : Tanggal: Nama Orang Tua:

Diagnosa Medis :
ASESMEN GIZI
Antropometri
Umur : th bl
BB : kg BB/U :
TB : cm TB/U :
LLA : cm BB/TB :
LK : cm LLA/U :
BB Ideal : kg
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Alergi Makanan : Ya Tidak

*Telur
*Susu sapi&produk turunannya
*Kacang kedelai/tanah
*Gluten/gandum
Pola Makan

Total Asupan

Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebuthan

Energi : Cairan:
Energi (kkal)
Protein:

Lemak :
Protein (g)
karbohidrat :

Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan,

(…………………………………….)
Tenaga Gizi Puskesmas
 RM.07b

PUSKESMAS MASBAGIK No RM :
BARU
Jln. TGH. Marzuki Masbagik Selatan Kec. Masbagik Nama :
Telp. 0376-3501256 – Kode Pos :83661
FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA) Tgl Lahir :
(diisi sesuai nutrisionis) Alamat :
Nama Pasien : Jenis Kelamin Umur : No. Rekam
: Medik

Diagnosis Medis :

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : kg TB : cm IMT : kg/m²
Tinggi Lutut : cm LLA : cm
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Pola Makan : Asupan gizi :

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI/MASALAH

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Perkembangan data antropometri,
perkembangan data laboratorium yag terkait gizi, perkembangan
fisik/klinis,
perkembangan asupan makan, perkembangan perubahan
perilaku dan sikap Perkembangan diagnosis gizi

Tanda Tangan,

(…………………………………….)
Tenaga Gizi Puskesmas