RM.

19

PUSKESMAS MASBAGIK No. RM :

BARU
Jln. TGH. Marzuki Masbagik Selatan Kec. Masbagik
Telp. 0376-3501256 – Kode Pos :83661

RESUME PASIEN PULANG

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Nama : Nama :
Tanggal lahir : L/P Tanggal lahir : L/P
Alamat Alamat
Dusun : Dusun :
Desa : Desa :
Kecamatan : Kecamatan :
No. Telepon : No. Telepon :
No. KTP/ SIM : No. KTP/ SIM :
No. BPJS :
Dokter Penanggung jawab :
Diagnosa Masuk : Kode
Diagnosa akhir Utama :
Sekunder :

RINGKASAN ANAMNESA

RINGKASAN TEMUAN FISIK

RINGKASAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Keadaan keluar Puskesmas Cara Keluar Puskesmas

1. Sembuh 1. Diijinkan
2. Membaik 2. Atas Permintaan Sendiri
3. Belum sembuh 3. Dirujuk ke...................................
4. Meninggal< 48 jam 4. Lari
5. Meninggal >48 jam 5. Pindah Puskesmas
RENCANA MONITORING 1. Kontrol kembali di tanggal:
: 2. Lainnya:
PENGOBATAN Jumlah Dosis
1. ..........................
2. ..........................
3. ..........................
4. .........................
Dokter Penanggung jawab Tanda tangan