RM.

11

PUSKESMAS MASBAGIK No. RM :

Nama :
BARU
Jln. TGH. Marzuki Masbagik Selatan Kec. Masbagik
Telp. 0376-3501256 – Kode Pos :83661
Alamat :
PERENCANAAN PULANG Tanggal lahir :
(diisi perawat/ bidan RI)

1. Tujuan Pulang
□ Rumah sendiri □ Keluarga
□ Orang tua □ Lain-lain, sebutkan : ...............................................
Alamat : ..........................................................................................................................
2. Transportasi Pulang
□ Mobil □ Motor
□ Kendaraan umum □ Lain-lain, sebutkan : ...............................................
3. Dukungan keluarga
□ Baik □ Kurang □ Tidak ada
4. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang
□ BPJS PBI □ BPJS Non PBI □ Umum
5. Antisipasi masalah perawatan setelah pulang
□ Mandiri □ Keluarga
□ Home Care :
□ Dokter Keluarga, sebutkan : ......................................................................................
□ Inform Consent (Tindakan/Tarif/Transportasi)
6. Rawat jalan ke :
□ Rumah Sakit □ Puskesmas □ Dokter Keluarga
□ Rumah Sakit Swasta □ Klinik □ Perawat (HC)
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah
□ Perawatan Mandiri (ADL) : ...................................................................................
□ Keuangan : ...................................................................................
□ Nutrisi (Diet) : ...................................................................................
□ Obat-obatan : ...................................................................................
□ Pendidikan Kesehatan : ...................................................................................
8. Petugas memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya dengan bahasa yang mudah
dimengerti tentang :
□ Kondisi pasien sekarang
□ Komplikasi yang mungkin terjadi dan cara pencegahan komplikasi
□ Informasi mengenai diet yang sesuai dengan kondisi pasien.
□ Pengobatan yang akan pasien jalani setelah keluar dari rawat inap
□ Menjelaskan tanda dan gejala penyakit yang mengharuskan pasien segera mencari
pengobatan
□ Memberikan informasi mengenai rencana kontrol ulang kepada pasien
8. Keterangan lain
Psikologi
□ Depresi □ Ansietas □ Takut
Sosial □ Terbuka □ Tertutup
Spiritual □ Sholat □ Lain-lain, sebutkan : ...............................................

Petugas

(................................................... )