PUSKESMAS MASBAGIK No.

RM :
Nama :
BARU
Jln. TGH. Marzuki Masbagik Selatan Kec. Masbagik
Telp. 0376-3501256 – Kode Pos :83661
ASSESMEN AWAL Tanggal :
lahir
KEPERAWATAN DEWASA Alamat :
(diisi perawat Rawat Jalan)
Data Subjektif
Pengkajian Keluhan utama:
Tanggal : …………………..
Jam : …………………
Riwayat Penyakit Dahulu
 DHF/ Typhoid/ Pneumonia/ Jantung /Asma/ TB  Lainnya  Tidak pernah
Pernah dirawat :  Tidak  Ya di ……………… Diagnosa …………………..

Obat yang rutin diminum : +/-, ..................................

Riwayat Penyakit Keluarga
 Jantung  Hipertensi  Stroke  Asma  TB  Diabetes  Ginjal
 Kanker  Kejang  Gangguan hematologi  Gangguan Jiwa  ………………
Data Obyektif
Keadaan Umum
GCS : E…V…M… TD: ……..mmHg Nadi : ……x/mnt Suhu : ……0C
RR : ……….x/mnt SpO2 : …. % BB : …….Kg TB…….cm
 Kompos Mentis (15-14)  Apatis (13-12) Delirium (11-10)
 Somnolen (9-7)  Sopor (6-5)  Semi Koma (4)  Koma (3)
Pernafasan/Breathing (B1)
Ekspansi Paru :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Normal  Dispnea  Kusmaul
Suara Nafas :  Vesikuler  Ronkhi Ka/Ki *  Wheezing Ka/Ki*  Lain …………………….
Perkusi Dada :  Sonor/Resonan  Redup/Pekak/Hipersonor, Regio …………………………………..
Sianosis :  Tidak Ada  Sentral (lidah/mukosa)  Perifer (kuku)  Clubbing fingers
 Alat bantu nafas +/ -, Jenis : oksigen nasal kanul/ masker ……………… lpm
 Lainnya : …………………………………………………………  Sistem B1 dalam batas Normal
Peredaran Darah/Blood (B2) Akral :  Hangat  Dingin
Irama Jantung :  Reguler  Irreguler  Lainnya………….………….
Suara Jantung :  Normal  Gallop Mur-mur CRT :  < 2 detik  > 2 detik
 Sistem B2 dalam batas Normal  Palpitasi  Edema
Persyarafan/Brain (B3)
Mata :  Normal Gangguan Visus Glaucoma  Buta  Katarak ka/ki
Pupil :  Isokor  Anisokor Reaksi Cahaya :  +/+  -/-
Sclera/Konjungtiva : Anemis  Ikterus  Lain-lain …………………...
Telinga :  Bersih  Kotor ka/ki  Tinitus ka/ki  Otitis media ka/ki
Hidung :  Tidak bermasalah  Tersumbat  Sekret  Epistaksis
 bentuk tidak normal, Sebutkan ………………………….
Kepala :  Hidrosefalus  Microsefalus  Lingkar Kepala ……………. cm
 Ubun-ubun datar/cekung/cembung
Pola tidur :  Normal  Sulit tidur  Sering terbangun Lama Tidur :…..jam/hari
 Lainnya : ………………………………………………………  Sistem B3 dalam batas Normal
Numeric Rating Scale Wong Backer Rating Scale

 Lainnya : …………………………………………………….  Sistem B3 dalam batas Normal

RM-10a
Perkemihan/Bladder (B4)
Kandung kemih :  Penuh  Tidak
 Normal  Anuria  Oliguria  Poliuria
 Disuria  Retensi Urin  Inkontinensia  Hematuria
Frekuensi BAK : ………… x/hari Warna ……………………. Produksi ………..ml/24 jam
 Lainnya : …………………  Sistem B4 dalam batas Normal
Pencernaan/Bowl (B5)
Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau  palatoschizis
Mukosa :  Lembab  Kering  Stomatitis
Gigi :  Lengkap  Tidak lengkap Palsu , Jelaskan …………………..
Tenggorokan :  Normal  Kesulitan menelan  Nyeri telan  Pembesaran Tonsil
Abdomen :  Normal  Tegang  Kembung  Ascites
Nyeri Tekan :  Ya  Tidak  Nyeri Visceral
Peristaltik : ………………x/menit
BAB : ………………x/hari Konsistensi feses :  Keras  Lunak  Cair Lendir/Darah
Nafsu Makan :  Baik  Menurun  Mual  Muntah Frekuensi makan :……………… x/hari
Porsi Makan :  Habis  Tidak, Jelaskan ……………………….
Naso Gastric Tube : ………………..hari Sistem B5dalam batas Normal
Skrining Gizi Awal MST (Malnutrition Screening Test) untuk dewasa pasien dewasa
Skor
No Parameter
Ya Tidak
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 2 0
bulan terakhir ?
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0
3 Pasien dengan diagnose khusus / kondisi khusus ? 2 0
(Penyakit : DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatri imunitas menurun/lain-lain ………..)
Skor ≥ 2 pasien beresiko, konsul gizi Total Skor

Muskuloskeletal dan kulit (B6)

Ekstrermitas atas : Kanan ……………… , Kiri ………………….
Ekstrermitas bawah : Kanan ……………… , Kiri ………………….
Fraktur :  tertutup  Terbuka  Perdarahan Lokasi ……………………..

Resiko Jatuh (Get up and Go test)

Kriteria Nilai Skor
1. Cara Berjalan Pasien
a. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung 1
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu (tripot, kursi roda, orang lain) 1
2. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda lain
2
sebagai penopang saat akan duduk
Jumlah
 Skor 0 : Tidak beresiko  Skor 1-2 : Resiko rendah  Skor ≥ 3 : Resiko tinggi
Tindakan :  Edukasi Pasang Pita Kuning

 Lainnya : …………………………………………………………  Sistem B6 dalam batas Normal

Pemeriksaan penunjang awal yang penting:

RM-10b