PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MRICAN
Jalan Gunung Agung No. 225 (0354) 3782209 Kediri
Email pkm.mrican@gmail.com Kode Pos 64111

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN
NOMOR : 25 TAHUN 2022
TENTANG
PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN BEDAH MINOR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

Menimbang : a. Bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan sesuai standar;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan di UPTD
Puskesmas Mrican diperlukan adanya pelayanan anastesi
lokal, dan bedah minor UPTD Puskesmas Mrican;
c. Bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Mrican tentang Pelayanan Anastesi Lokal dan Bedah
Minor;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016

tentang pedoman Manajemen Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018
Tentanng Pelayanan Kegawatdaruratan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2022
Tentang Pelaksanaan Fungsi, Tugas, dan Wewenang
Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia
 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/menkes/1186/2022 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

TENTANG PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN BEDAH
MINOR.

KESATU : Menetapkan jenis – jenis anastesi lokal dan tindakan bedah

minor yang dapat dikerjakan di ruang pelayanan UPTD
Puskesmas Mrican terutama dalam pelayanan gawat darurat,
pelayanan gigi dan KB (Keluarga Berencana), beserta petugas
yang berwenang melakukan tindakan itu sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;

KEDUA : Menetapkan kewajiban bagi petugas untuk melakukan

monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anastesi
lokal dan tindakan bedah minor;

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

KETIGA : mencabut surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mrican
Nomor 44 Tahun 2017. Apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 7 Juni 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

drg Suprih Winarni

NIP. 19650330 199203 2 008

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN
NOMOR 25 TAHUN 2022
TENTANG PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN
BEDAH MINOR
A. Jenis – Jenis Anastesi Lokal Yang Dapat Dilakukan Di UPTD Puskesmas
Mrican Dan Petugas Yang Berwenang

Obat :
1. Lidocain 2%
2. Ethyl Chloride

Petugas yang berwenang :

1. Dokter / Dokter Gigi
2. Perawat / Bidan / Perawat Gigi yang mendapatkan delegasi
wewenang dari Dokter / Dokter Gigi

B. Jenis – Jenis Pembedahan Minor Yang Dapat Diberikan Di Ruang Pelayanan

UPTD Puskesmas Mrican

1. Lipoma dengan diameter < 5 cm dan sesuai letak

2. Jahit luka dengan ketentuan tidak mengenai tendon / arteri besar
3. Eksterpasi kuku
4. Paronokia (cantengan)
5. Circumsisi
6. Mengambil benda asing di telinga dan hidung
7. Merawat luka
8. Pemasangan dan pelepasan catheher
9. Angkat jahitan
10. Pencabutan gigi
11. Incisi abses
12. Eksterpasi pulpa / gingiva polip
13. Pemasangan KB implant
14. Ekstraksi KB implant

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 7 Juni 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MRICAN

drg Suprih Winarni

NIP. 19650330 199203 2 008