KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR PEKALONGAN KOTA

KLINIK ENDRA DHARMALAKSANA

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK ENDRA DHARMALAKSANA

Nomor : KEP/20/PKP.3.8.1./ I /2022
Tentang
PELAYANAN ANESTASI LOKAL, SEDASI DAN BEDAH MINOR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK ENDRA DHARMALAKSANA POLRES PEKALONGAN KOTA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran

pelaksanaan tugas dan untuk memperjelas tugas-tugas di
Kepala Klinik Endra Dharmalaksana tentang pelayanan
anastesi lokal, sedasi dan tindakan pembedahan minor di
Kepala Klinik Endra Dharmalaksana Polres Pekalongan
kota;

b. Bahwa sehubungan dengan hal pelaksanaan pelayanan

anastesi lokal, sedasi dan bedah minor di Kepala Klinik
Endra Dharmalaksana, maka diperlukan adanya kebijakan
yang menyatakan bahwa pelayanan anstesi lokal, sedasi
dan tindakan pembedahan tersebut harus dilakukkan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten;

c. Bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b

tersebut diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Klinik
Endra Dharmalaksana tentang anastesi, sedasi dan
tindakan bedah minor di Kepala Klinik Endra
Dharmalaksana;

Mengingat : a. Undang – undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang

Psikotropika;
b. Undang – undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
c. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
d. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015
 Tentang Akreditasi Puskesmas, klinik, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK ENDRA DHARMALAKSANA

TENTANG PELAYANAN ANESTASI LOKAL, SEDASI DAN
BEDAH MINOR PADA KLINIK ENDRA DHARMALAKSANA
POLRES PEKALONGAN KOTA

KE SATU : Menetapkan tenaga kesehatan yang dapat melakukan

pelayanan sedasi, anastesi lokal dan tindakan bedah di
Klinik Endra Dharmalaksana adalah tenaga pelayanan klinis
dan medis yaitu meliputi Dokter, Perawat ,Perawat Gigi,
dan Bidan sebagaimana terlampir:

KE DUA Menetapkan jenis – jenis dan teknik anastesi lokal di Klinik

Endra Dharmalaksana Polres Pekalongan Kota
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;

KE TIGA Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Pekalongan
pada tanggal : Januari 2022
KEPALA KLINIK ENDRA DHARMALAKSANA
POLRES PEKALONGAN KOTA

MIRWAN SAMIUN, AMK

AIPDA NRP 81030773

KEPOLIAN DAERAH JAWA TENGAH LAMPIRAN KEP. KEPALA KLINIK

RESOR PEKALONGAN KOTA NOMOR : KEP./13/PKP.3.4./I/2022
KLINIK ENDRA DHARMA LAKSANA TANGGAL : JANUARI 2022
 PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI DAN BEDAH MINOR
DI KLINIK ENDRA DHARMALAKSANA POLRES PEKALONGAN KOTA

A. PENANGANAN UMUM
Bahwa semua pasien emergensi harus segera mendapatkan prioritas pelayanan
kesehatan

B. PENANGANAN KHUSUS
1. Pasien yang datang ke klinik Endra Dharmalaksana Polres Pekaloangan Kota
dengan kondisi umum maka pasien bisa melalui pendaftaran terlebih dahulu
sebelum dilayani di pelayanan umum untuk tindakan SPGDT.
2. Bila pasien datang dengan kegawat daruratan maka pasien akan langsung
masuk ke ruang pelayanan umum dan masuk ke runag tindakan untuk di
kategorekan dalam triage.
3. Bila pasien yang datang dalam kategori triage dapat di tangani di Klinik Endra
Dharmalaksana maka tindakan anestesi, sedasi dan bedah minor dapat
dilakukan.
4. Bila pasien yang datang dalam kategori triage tidak bisa ditangani maka Klinik
endra Dharmalaksana dapat meminimalisir kerusakan atau menstabilisasi
kondisi pasien sebelum di lakukan rujukan.

C. PELAYANAN ANESTESI, SEDASI DAN BEDAH MINOR

Setelah dikategorikan masuk dalam penanganan pada klinik Endra Dharmalaksana
maka segera lakukan :
a). Pre Anestesi
 Lengkapi form informed consen
 Form pra anestesi
 Penjelasan tentang tindakan dan hasil tindakan
b). Anestesi
 Persiapkan perlengkapan anestesi
 Persiapkan nimor set / sirkumsisi set
 Kaji dan respon anestesi
c). Pasca Tindakan
 Kaji hasil tindakan bedah minor
  Kaji fisiologis pasien
 Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien tentang perawatan
luka
 Berikan obat anti nyeri, anti inflamsi ( jika diperlukan )
 Kontrol luka apabila terdapat perubahan luka atau terdapat faktor
pemberat

D. PEMULANGAN PASIEN
Setelah dilakukan tindakan maka akan diadakan evaluasi dan pemulangan
pasien, adapun pemulangan pasien diantaranya :

1. Pasien harus sadar dan memiliki orientasi yang baik.

2. Tanda vital harus stabil

3. Penggunaan sistem skoring dapat membantu pencatatan untuk kriteria

pemulangan

4. Pasien rawat jalan boleh dipulangkan dengan didampingi oleh orang dewasa
yang dapat mengantarkan pasien sampai ke rumah dan dapat melaporkan
jika terjadi komplikasi pasca-prosedur.

5. Pasien rawat jalan dan pendampingnya harus diberikan instruksi tertulis

mengenai diet pasca-prosedur, obat-obatan, aktivitas, dan nomor telepon
yang dapat dihubungi jika terjadi keadaan emergensi.

Ditetapkan di : Pekalongan
Pada tanggal : Januari 2022
KEPALA KLINIK ENDRA DHARMALAKSANA
POLRES PEKALONGAN KOTA

MIRWAN SAMIUN, AMK

AIPDA NRP 81030773