KLINIK PRATAMA

UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

Jl. Marsda Adisucipto Yogyakarta Telp.(fax). 0274- 519675

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA
Nomor :

TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN
SEDASI
DI KLINIK UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

KEPALA KLINIK UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

Menimbang :
a. bahwa Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Klinik
dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien;

b. bahwa Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

oleh tenaga kesehatan yang kompeten;

c. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu

dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Klinik UIN
Sunan Kalijga Yogyakarta.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2014, tentang Tenaga kesehatan;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional;

5. Peraturan Kementerian Kesehatan No.

1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun

 2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019
akreditasi sebagai salah satu syarat credentialing;

7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,

Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;

9. Peraturan Bupati Subang Nomor 69 Tahun 2008

tentang organisasi, tugas, fungsi dan tata kerja unit
pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TENAGA

KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN SEDASI DI KLINIK UIN SUNAN KALIJAGA
YOGYAKARTA

Kesatu : Dalam pelayanan rawat jalan di klinik terutama pelayanan

tindakan medis, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal
anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di klinik;
Kebijakan dan prosedur memuat:
 Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan
antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus;
 Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja
dan berkomunikasi efektif
 Persyaratan persetujuan khusus;
 Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang
diperlukan;
 Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana;
 Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

Kedua : Mengangkat Nama-nama yang tercantum dalam kolom 2

untuk menduduki jabatan dalam kolom 3 lampiran pertama
Surat Keputusan ini sebagai tenaga kesehatan yang
mempunya kewenangan melakukan sedasi Di Lingkungan
Wilayah Kerja Klinik UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta;

Ketiga : Persyaratan kompetensi:

o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi;
o Monitoring yang tepat;
o Respons terhadap komplikasi;
o Penggunaan zat-zat reversal;
o Bantuan hidup dasar;
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada Tanggal :

KEPALA KLINIK UIN SUNAN

KALIJAGA YOGYAKARTA

Dr Diana Rismajani
NIP.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KLINIK
NOMOR: /2019
TENTANG : TENAGA KESEHATAN YANG
MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN
SEDASI DI KLINIK UIN SUNAN KALIJAGA
YOGYAKARTA

DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI

KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI
NO NAMA PETUGAS JABATAN

1 2 3
DOKTER
1. dr Tara Sander Dokter Umum
2. dr Diana rismajani Dokter Umum
POLI GIGI
1. drg Mahadna aulia rahmah Dokter Gigi

2. drg sakinah, sp K.G.A dokter Gigi

3. Istinganah amd kes Perawat gigi
PERAWAT/BIDAN
1 Alfian amd perawat
2 Arie rahmadi skep, ns perawat
3 Nova listia dewi Amd keb bidan

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

KEPALA UPT KLINIK UIN SUNAN

KALIJAGA YOGYAKARTA

Dr Diana Rismajani
NIP.