Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA

UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA


Jl. Marsda Adisucipto Yogyakarta Telp.(fax). 0274- 519675

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

NAMA PASIEN :
NOMOR RM :
TANGGAL LAHIR :
TINDAKAN KEDOKTERAN YANG DIBERIKAN
1.
2.
3.

Nama Obat Yg Tanda Vital


No. Dosis Waktu KU
Digunakan Tensi Nadi RR Suhu
Sebelum

anestesi
Setelah

anestesi
Sebelum

pasien

pulang

Pemeriksa

PARAMEDIS

Anda mungkin juga menyukai