KEPUTUSAN DIREKTUR

No : 288-1/A-5 I/2018

Tentang

DAFTAR TINDAKAN KEDOKTERAN YANG MEMERLUKAN

INFORMED CONSENT

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANNA

Menimbang :
a. Bahwahasildaritindakankedokteranakanlebihberdayagunadanberhasilgunaapabilaterjalinkerjasam
ayang baikantaradokterdenganpasiendandalamrangkamenjalinkerjasama yang
baikiniperluditetapkansuatuketentuan/ panduan yang
mengaturperjanjianantaradokterdenganpasien

b. Bahwapersetujuankerjasamaantaradokterdanpasien(keluargapasien) adalahdalambentuk
informed
consentyangmerupakanbentukijin/penolakansecarabebas,rasionaldantanpapaksaanterhadaptindak
ankedokteranyangakandilakukanterhadapnyasesudahmendapatkaninformasitentangtindakankedo
kteran yang di maksud

c. Bahwajenistindakankedokteran yang memerlukaninformed consent

disusunolehkomitemedikrumahsakit

d. Bahwaberdasarkanpertimbanganpadahuruf a, hurufb,danhuruf c,
perluditetapkanKeputusanDirekturtentangdaftartindakankedokteranyang memerlukan
informedconsent

Mengingat :

a. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan

b. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentangRumahSakit

c. Undang-undangRepublik Indonesia Nomor 29 Tahun2004 tentangPraktikKedokteran

d. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor290 tahun 2008

tentangPersetujuanTindakanKedokteran

e. PeraturanKonsilKedokteranindonesianomor 15 tahun 2006

 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG

PEMBERLAKDAFTAR TINDAKAN
KEDOKTERAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

Pertama : Daftartindakankedokteran yang memerlukan informed consent

sebagaimanadistumkesatuterlampir.

Ketiga : Keputusaniniberlakusemenjaktanggalditetapkan

Empat : Apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamkeputusanini
akandiadakanperbaikansebagaimanamestinya.

Ditetapkandi :Baturaja
PadaTanggal : 2023

DIREKTUR,

dr.ShastiMarida Sara Talia

 Lampiran 1
KeputusanDirektur
Nomor :
Tanggal :Juli 2023

DAFTAR TINDAKAN KEDOKTERAN YANG MEMERLUKAN

INFORMEND CONSENT
NO TINDAKAN SMF KETERANGAN
1. SC Bedah Kebidanan&Kandung
an
2. Hesterictomi Bedah Kebidanan&Kandung
an
3. Kistectomi Bedah Kebidanan&Kandung
an
4. Curetage Bedah Kebidanan&Kandung
an
5. OperasiKistaBartholine Bedah Kebidanan&Kandung
an
6. Tindakan Drip Oksitosin Bedah Kebidanan&Kandung
an
7. TindakanVakumEkstrasi Bedah Kebidanan&Kandung
an
8. Tindakan Bedah Kebidanan&Kandung
/pertolonganpersalinansungs
an
ang
9. Operasi KET Bedah Kebidanan&Kandung
an
10. Biopsi Bedah Kebidanan&Kandung
an
11. Manual Placenta Bedah Kebidanan&Kandung
an
12. Heating /repair perineum Bedah Kebidanan&Kandung
grade IV
an
13. PasangLiminaria Bedah Kebidanan&Kandung
an
14. Miomectomi Bedah Kebidanan&Kandung
an
15. Salpingectomy Bedah Kebidanan&Kandung
an
16. LaparatomiEksplorasi Bedah Kebidanan&Kandung
an
17. Kauteterasi Bedah Kebidanan&Kandung
an
18. MOW Bedah Kebidanan&Kandung
an
19. Pemasanganinfus Non Bedah Anak
20. Kateter Non Bedah Anak
21. NGT Non Bedah Anak
22. Pemberianobat Non Bedah Anak

DAFTAR TINDAKAN MEDIS YANG MEMERLUKAN

 INFORMED CONSENT KHUSUS

NO TINDAKAN
1. SemuaTindakanPembedahan
2. SemuaTindakanAnastesi Dan Sedasi ( SedasiSedang Dan SedasiDalam )
3. SemuaTindakanPemberianProdukDarah Dan KomponenDarah
4. SemuaTindakanAtauPengobatan Yang BeresikoTinggi

DAFTAR TINDAKAN ANASTESI DAN SEDASI

NO TINDAKAN ANASTESI TINDAKAN SEDASI

1. Anastesi Regional/ SAB SedasiSedang :
2. AnastesiPeridural Menggunakan midazolam 0,1 mg/kbgg
3. GA Intubasi Menggunakanketamin 0,5 mg/kbgg
4. GA Tiva Menggunakanpropofol 0,5 mg/kbgg
5. GA LMA SedasiDalam :
6. GA Masker Menggunakan ketamine 3-8 mg/kgbb intramuscular
Menggunakanketamin 1 mg/kgbbintaravena
Menggunakan midazolam oral 10 mg/kgbb
Menggunakanfentanil 0,5-1 ug/kgbb
Menggunakanfentanil 3-5ug/kgbb
Menggunakanremifentanil 0,1 mg/kg/min

Ditetapkamdi :Baturaja
PadaTanggal :Juli 2023
DIREKTUR ,

dr. ShastiMarida Sara Talia