ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PERLINDUNGAN DAN

KEAMANAN ( RESIKO JATUH ) PADA PASIEN VERTIGO

Kelompok 5 :
1. Timur

2. Retno

3. Topik

4. Diana

5. Gausen
Definisi

 Kebutuhan rasa aman dan nyaman yaitu sesesorang yang mampu melindungi klien dari trauma dan
bahaya yang timbul, banyak faktor yang membuat klien tidak merasa nyaman dan aman (Maryunani, A.
2015).

 Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau keadaan aman dan tentram
(Potzter & Perry, 2010).

 Resiko jatuh merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan cedera, hambatan mobilitas fisik dan
bahkan kematian.
Faktor Risiko Terjadinya Jatuh
Adapun beberapa faktor risiko spesifik terjadinya jatuh dapat dikategorikan sebagai berikut:

 Faktor Intrinsik

Faktor intrinsik dapat menyebabkan insiden jatuh termasuk proses penuaan dan beberapa kondisi penyakit, termasuk penyakit
jantung, stroke (CVA), dan gangguan ortopedik serta neurologik.

 Faktor Ekstrinsik
Adapun faktor risiko yang menyebabkan terjadinya jatuh yaitu:

1. Obat.

2. Individu yang mengalami hambatan mobilitas.

3. Permukaan lantai yang tidak merata.

4. Ketinggian tempat tidur.

5. Tidak ada anak tangga ditempat yang strategis.

6. Individu yang terpasang restrain cenderung menderita cedera serius dibandingkan dengan yang penderita yang kondisi fisiknya
sama namun tidak menggunakan restrain.
Pencegahan Jatuh
 Identifikasi faktor risiko
 Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan
 Mengatur/ mengatasi faktor situasional
 Tabel 2. Pengkajian Menurut Morse Fall Scala

No. Pengkajian skala nilai ket

   
1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0
   
Ya 25
2    
Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Tidak 0
   
Ya 15
3    
Alat bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawa   0

   
Kruk/ tongkat/walker   15
   
- Berpegangan pada benda – benda disekitar.   30

4    
 
Terapi intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0
   
  Ya 20
 

5    
Gaya berjalan/ cara berpindah: - Normal/bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri)   0

   
- Lemah (tidak bertenaga)   10

   
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)   20

6    
Status mental - Lansia menyadari kondisi dirinya   0

   
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat   15

   
Nilai total
Asuhan Keperawatan gangguan keamanan ( resiko jatuh )
pada pasien Vertigo

PENGERTIAN

vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya
dengan gejala lain yang timbul terutama dari sistem otonom,yang disebabkan oleh gangguan alat
keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit (Misbach dkk.,2006).

Etiologi

1. Otologi

dapat disebabkan oleh BPPV(benign paroxysmal positional Viertigo) penyakit Miniere,Parese N.VIII

(vestibulokoklearis),maupun otitis media.

lanjutan

 2. Neurologis
Gangguan serebrovaskular batang otak,serebelum, Ataksia karena neuropati, Gangguan visus, Gangguan serebelum, Sklerosis
multipe,Vertigo servikal
3. Interna
Penyebabnya bisa berupa tekanan darah yang naik atau turun,aritma kordis,penyakit jantung koroner,infeksi,hipogli-
kemi,serta
intoksikasi obat,misalnya:nifedipin,benzodiazepine dan xanax.
4. Psikiatrik
Penyebabnya bisa berupa depresi,fobia,anxietas,serta psikosomatis
5. Fisiologis
Misalnya,vertigo yang timbul ketika melihat ke bawah saat kita berada di tempat tinggi.
Patofisiologi

Menurut Price,S.A (2007) Vertigo timbul jika terdapat ketidakcocokan informasi aferen yang disampaikan ke
pusat kesadaran. Susunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau
keseimbangan, yang secara terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat keseimbangan.

PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama Pasien : Tn.R
Umur : 65 tahun
Tanggal Masuk : 5 Desember 2021
2. Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala,pusing berputar,mual muntah,jalan
sempoyongan seperti mau jatuh,apabila membuka mata semakin pusing berputar
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami sakit seperti ini. Riwayat penyakit hipertensi
 
NO Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0 0  
Ya 25    

2 Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Tidak 0 0  
Ya 15    

3 Alat bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawa   0    

Kruk/ tongkat/walker   15    

Berpegangan pada benda – benda disekitar.   30 30  

4 Terapi intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0    

  Ya 20 20  
 
 

5 Gaya berjalan/ cara berpindah: - Normal/bed rest/ immobile (tidak dapat   0    

bergerak sendiri)

Lemah (tidak bertenaga)   10 10  

Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)   20    

6 Status mental - Lansia menyadari kondisi dirinya   0 0  

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat   15    

Nilai Total 60  
Analisa data
No Data Fokus Etiologi Masalah
.
1 DS : Pasien mengatakan nyeri/sakit kepala Peningkatan tekanan intra Nyeri akut
 
  DO : kranial  
  KU tampak lemah    
 
  Os tampak memegang kepala dan meringis    
  menahan sakit    
Skala nyeri 7    
     
2 DS : Pasien mengatakan mual dan ingin Mual dan muntah Gangguan pola nutrisi
 
  muntah bila membuka mata    
  DO :    
 
  Os.muntah dan tampak menutup mata/tidak    
berani membuka mata    
   
3
DS : Pasien mengatakan kepala pusing Gangguan keseimbangan Resiko Jatuh
berputar,jalan sempoyongan seperti mau
jatuh
DO :
Pasien tampak lemah
Pasien dibawa menggunakan kursi roda
Pasien tampak mencari pegangan dan
meminta bantuan saat turun dari kursi roda
Skala resiko jatuh 60
Diagnosa keperawatan
 
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Intra Kranial
2. Gangguan pola nutrisi berhubungan dengan mual muntah
3. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan (Sensasi pusing berputar )
Intervensi keperawatan
No. Diagnosa keperawatan
1 Resiko jatuh
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
gawat darurat selama 2 jam diharapkan
gangguan keseimbangan( sensasi pusing
berputar) teratasi dengan kriteria hasil
tidak ada kejadian jatuh
Intervensi keperawatan
1.Kaji skala resiko jatuh
2.Identifikasi hal hal yang
membahayakan dilingkungannya
( missal : kursi roda dan tempat tidur
pastikan sudah terkunci,alas/lantai yang
licin )
3. Bantu pasien untuk pindah (transfer)
dari kursi roda ke tempat tidur
4. Atur tempat tidur yang aman untuk
pasien ( rendahkan posisi tempat tidur
dan pasang rel/hek sisi tempat tidur )
5. Pasang gelang kuning
( tanda resiko jatuh )
6. Edukasi kepada keluarga agar pasien
tidak ditinggalkan sendiri
Evaluasi

S:-
O : Pasien tampak lemah,pasien tidak berani membuka mata,skala resiko jatuh 60
Roda tempat tidur terkunci dan terpasang rel sisi tempat tidur
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi
SEKIAN TERIMAKASIH