PENGURUS EKSEKUTIF

IKATAN MANAJER PELAYANAN PASIEN INDONESIA (IMPPI)

PROVINSI JAWA TENGAH
Sekretariat: Ruang MPP RSJD Dr. Amino Gondohutomo
Jl. Brigjen Sudiarto No.347, Gemah, Kec. Pedurungan, Kota Semarang, Jawa Tengah 50191, Telp (024) 6722564 Ext. 1413

Nomor : 04/S/IMPPI-Jateng/IV/2021 29 April 2021

Lampiran : 1 hal Surat Pernyataan
Perihal : Permohonan Sebagai Ketua Majelis Kehormatan Etik
Dan Disiplin Ikatan Manager Pelayanan Pasien Indonesia (IMPPI)
Provinsi Jawa Tengah

Yth. dr. Isi Mularsih,MARS

Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
Jl Telaga Bodas Raya no 12 , Semarang

Berdasarkan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IMPPI,

struktur kepengurusan IMPPI Provinsi terdiri dari Dewan Pembina, Majelis
Kehormatan Etik dan Disiplin IMPPI, serta Pengurus Eksekutif IMPPI Tingkat
Provinsi.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami Pengurus Eksekutif
IMPPI Provinsi Jawa Tengah mengajukan permohonan kepada dr. Isi
Mularsih,MARS berkenan untuk masuk dalam struktur kepengurusan IMPPI
Provinsi Jawa Tengah dan menjadi Ketua Majelis Kehormatan Etik Dan
Disiplin IMPPI Provinsi Jawa Tengah
Demikian permohonan dari kami, dengan harapan yang besar agar
berkenan kiranya Ibu mengabulkan permohonan ini. Atas perhatian dan
perkenannya kami sampaikan terima kasih.

Ketua Terpilih
Pengurus Eksekutif IMPPI Provinsi Jawa Tengah

Ns. Kandar,S.Kep.,M.Kes
NRA. 3374202100003
 PENGURUS EKSEKUTIF
IKATAN MANAJER PELAYANAN PASIEN INDONESIA (IMPPI)
PROVINSI JAWA TENGAH
Sekretariat: Ruang MPP RSJD Dr. Amino Gondohutomo
Jl. Brigjen Sudiarto No.347, Gemah, Kec. Pedurungan, Kota Semarang, Jawa Tengah 50191, Telp (024) 6722564 Ext. 1413

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Isi Mularsih,MARS
Jabatan : Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
Alamat : Jl Telaga Bodas Raya no 12 , Semarang
Dalam rangka mendukung terselenggaranya IMPPI Provinsi Jawa Tengah,
dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia
ditetapkan sebagai Ketua Majelis Kehormatan Etik Dan Disiplin IMPPI Provinsi
Jawa Tengah dan menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugas
sebagai Ketua Majelis Kehormatan Etik Dan Disiplin IMPPI Provinsi Jawa
Tengah.
Demikian pernyataan ini dibuat dan disampaikan dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta. Mei 2021

Saya yang menyatakan,

dr. Isi Mularsih,MARS