PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN

Jl. Palembang - Jambi Km.117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
e-mail : rsudsungaililinmuba@gmail.com

Nama pasien :
No. medrek :
Alamat ;
Ruangan ;
TTL ;

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI
Jenis tindakan: transfuse darah
Nama DPJP
Pemberi informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan
Diberikan pada waktu
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA(√)
1 Pengertian transfuse darah Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat (donor) ke dalam tubuh
orang yang sakit(pasien) secara intravena
2 Jenis darah/ komponen Komponen darah yang tersedia sebagai berikut:
darah • Darah penuh(whole blood)
• Packed red cell (PRC)
• Thrombocyte concentrate(TC)
• Fresh frozen plasma(FFP)
• Cryprecipitate
• Darah merah Cuci(Wash red Cell)
• Komponen darah tersebut diberikan sesuai indikasi
3 Tujuan / indikasi transfuse •Anemia Karena pendarahan akut
darah •Anemia kronik
•Pendarahan karena kekurangan komponen darah (prc,tc,factor pembekuan)
• Plasma loss atau hipoalbumin jika tidak dapat diberikan plasma subtitule atau
larutan albumin
4 Risiko/komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
• Komplikasi menurut ketertiban system imun tubuh;
• Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi transfuse
• Komplikasi non imunologi (disebabkan oleh fisik dari komponen darah dan
infeksi)
• Komplikasi menurut pemberian transfuse
• Komplikasi segera(immediete)
• Komplikasi yang tertunda(delayed)
5 Tata cara • Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 5 ml untuk contoh
darah jika jarak antara 2 kali transfuse lebih dari 24 jam diperlukan contoh darah
yang baru
• Contohdarah dan formulir permintaan dikirim ke BDRS
• Setelahdarah transfuse datang maka dilakukan prosedur transfuse darah
Jenis an jumlah transfuse darah yang diberikan sesuai dengan kebutuhan medis dari
pasien tersebut
6 Golda /jumlah kantong ……../…………kolf
darah •Kantong darah ke 1 no. kantong:………….diberikan pd tgl.jam….
Nama petugas BDRS……..nama perawat/pengambil darah :
•Kantong darah ke 2 no. kantong:………….diberikan pd tgl.jam….
Nama petugas BDRS……..nama perawat/pengambil darah :
•Kantong darah ke 3 no. kantong:………….diberikan pd tgl.jam….
Nama petugas BDRS……..nama perawat/pengambil darah :
•Kantong darah ke 4 no. kantong:………….diberikan pd tgl.jam….
Nama petugas BDRS……..nama perawat/pengambil darah :
•Kantong darah ke 5 no. kantong:………….diberikan pd tgl.jam….
Nama petugas BDRS……..nama perawat/pengambil darah :
•Kantong darah ke 6 no. kantong:………….diberikan pd tgl.jam….
Nama petugas BDRS……..nama perawat/pengambil darah :
•Kantong darah ke 7 no. kantong:………….diberikan pd tgl.jam….
Nama petugas BDRS……..nama perawat/pengambil darah :
•Kantong darah ke 8 no. kantong:………….diberikan pd tgl.jam….
Nama petugas BDRS……..nama perawat/pengambil darah :
•Kantong darah ke 9 no. kantong:………….diberikan pd tgl.jam….
Nama petugas BDRS……..nama perawat/pengambil darah :
•Kantong darah ke 10 no. kantong:………….diberikan pd tgl.jam….
Nama petugas BDRS……..nama perawat/pengambil darah :

7 Lain lain 1.Pembiayaan darah transfuse ditanggung oleh BPJS/pasien dan/atau keluarga pasien
termasukdarah transfusinya yangsudah dipesan /atau dibeli tidak terpakai/sisa yang
dikarenakan
Dengan ini bahwa saya dokter : telah menerangkan hal hal yang diatas secara benar dan jelas dan TTD/nama terang

memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya /keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya TTD/nama terang

beri tanda tangan di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya maka
dari itu saya dari pihak keluarga SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan transfuse darah ke pasien atas nama