UNIT GAWAT DARURAT

SURAT PENGANTAR UNIT RAWAT JALAN

RAWAT INAP

Yth. Petugas Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Mohon didaftar untuk Rawat Inap, Pasien : UMUM, OBSTETRI, PERINATAL *)

Nama :
Tgl. Lahir / Kelamin : L P
A l a ma t :

Dokter Penanggung
:
Jawab Pelayanan (DPJP)

Diagnosa Awal :

Pasien memerlukan : Isolasi O2 Kelambu

Intensiv Sandaran

Dikirim oleh :
Dokter PKM Rujukan RS. Lain
P.Medis Dukun yang terlatih Instansi Lain
Asuransi Datang Sendiri Kasus Polisi

Kediri, ___________
Petugas

Nama terang

*) Dilingkari

002/RM/rev 00/RSIA-M/2019