Khusus Pasien OBSTETRI

Nama Suami :………………………………………………………………………………… No. Telp : …………………………………………….

Tempat Melahirkan : 1. RS 2. Diluar RS
Pelayanan Ante Natal : 1. Tidak ada 2. Ada ( 1 - 8 ) 3. Ada ( 8 + )
Cara Melahirkan : 1. Persalinan Normal 2. Ekstraksi Vakum 3. Ekstraksi Cunam
4. Seksio Sesaria 5. Lainnya
Penyebab Abortus : ………………………………………………
Masa Gestasi : …………………………………………...... Minggu
Yang membantu persalinan : 1. Dokter 2. Bidan 3. Paramedik lain
4. Dukun 5.Tenaga lainnya
Tanggal melahirkan / abortus sebelumnya : …………… / …………… / ………………
Tanggal melahirkan / abortus sekarang : …………… / …………… / ………………
Jumlah bayi 1. Tunggal 2. Kembar
keadaan lahir 1. Lahir Hidup 2. Lahir Mati 3. Kembar Hidup & Mati
Paritas / kelahiran yang ke :……………………………… Jumlah Kelahiran Hidup : ………………..……..…....Orang
Jumlah Kelahiran Mati :……………….………….... Orang Jumlah Abortus : …………………………..……kali

khusus pasien PERINATAL

Nama Orang Tua ( Ayah ) : …………………………………………………………. No. Telp : …………………………………………….
Masa Gestasi : …………………………….…………..…. Minggu
Berat lahir : ………………………………….…………. Gram Panjang Lahir : ………………………………….cm
Tempat lahir : 1. RS 2. Diluar RS
Keadaan lahir : 1. Tunggal Lahir Hidup 2. Tunggal Lahir Mati
Jika Lahir Kembar :
1. Kembar dua, Semua lahir hidup 4. Kembar lebih dari dua, Semuanya lahir hidup
2. Kembar dua, Satu lahir mati 5. Kembar lebih dari dua, Sebagian lahir hidup
3. Kembar dua, Semua lahir mati 6. Kembar lebih dari dua, Semua lahir mati
NOMOR REKAM MEDIS IBU : ……………………………………………..

Cara Keluar Rumah Sakit

Permintaan Sendiri/ Against Medical Advice
Dirujuk/ Refered
Boleh Pulang
Keadaan Pasien _________________________________________________________________
S____°C Nadi____x/menit RR____x/menit TD_________mmHg
Meninggal/ Death Sebab Kematian ____________________________ < 48 Jam > 48 Jam

Melarikan Diri

Cara Pembayaran 1. Bayar Sendiri / Tunai

2. Asuransi ( Nama Asuransi …………………………………...………..………………………………)

Kediri : ……………………………………………………………….

( Nama dan Tanda Tangan Dokter yang bertugas )