Fix - Laporan KMKP Th. 2016

LAPORAN PROGRAM PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI

BULAN DESEMBER 2016
I. PENDAHULUAN
Salah satu bentuk upaya peningkatan mutu pelayanan RS adalah adanya penilaian
mutu pelayanan dengan indikator mutu pelayanan RS. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat
dilakukan berdasarkan evidence-based praktek klinik dan evidence-based praktek
manajemen. Berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas,
maka rumah sakit ini tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang
diinginkan.
Rumah Sakit Aura Syifa Kediri telah menentukan indikator mutu klinis dan indikator
mutu manajemen yang dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan
pasien dan jenis pelayanan. Penilaian terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.
II. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mewujudkan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Aura Syifa Kediri sesuai dengan standar dan berkelanjutan.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu manajemen
III. WAKTU PELAKSANAAN

Penilaian indikator mutu pelayanan Rumah Sakit Aura Syifa Kediri dilaksanakan
bulan Desember 2016. Kegiatan ini dilaksanakan berkoordinasi dengan unit kerja dan
komite terkait.
IV. SASARAN
Sasaran program penilaian indikator mutu pelayanan Rumah Sakit Aura Syifa Kediri
meliputi area klinis dan area manajemen.
Indikator mutu klinis adalah sebagai berikut :
No Jenis Area Klinis Indikator Standar Penanggung
. Jawab
1 Asesmen Ketidaklengkapan assesmen 0% Ka. Instalasi
terhadap area medis awal pasien rawat inap Rawat Inap
klinik dalam 24 jam
2 Pelayanan Pelaksanaan ekspertisi oleh 100% Ka. Instalasi
laboratorium dokter spesialis patologi klinik Laboratorium
3 Pelayanan Pelaksanaan ekspertisi oleh 100% Ka. Instalasi
radiologi dan dokter spesialis radiologi Radiologi
diagnostic
imaging
Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 1

4 Prosedur bedah Kepatuhan penandaan lokasi 100% Ka. IBS
operasi yang memiliki dua sisi
dan multiple struktur
5 Penggunaan Angka Penggunaan obat lebih dari 0% Ka. Instalasi
antibiotika dan 7 macam dalam 1 hari pada pasien Farmasi
obat lainnya pulang rawat inap
6 Kesalahan medis Kejadian Nyaris Cidera 0% Ka. Instalasi

(medication error) Peresepan Obat Farmasi
dan kejadian
nyaris cidera
(KNC)
7 Anestesi dan Pasien paska pembiusan di 100% Ka. IBS
penggunaan transfer dari recorvery room IBS
sedasi ke ruang rawat inap sesuai
dengan aldrette score
8 Penggunaan Efektifitas penggunaan darah 100% Ka. Instalasi
darah dan produk Laboratorium
darah
9 Ketersediaan, isi Kelengkapan pengisian rekam 100% Ka. Rekam
dan penggunaan medik 24 jam setelah selesai Medis
catatan medic pelayanan RI & RJ
10 Pencegahan dan Angka phlebitis 0‰ Komite PPI
kontrol infeksi,
surveilans dan
pelaporan
Indikator mutu area manajemen adalah sebagai berikut :

No. Jenis Area Indikator Standar Penanggung
Manajemen Jawab
1 Pengadaan rutin Ketersediaan obat di Rumah 100% Ka. Instalasi
peralatan Sakit Farmasi
kesehatan dan
obat untuk
memenuhi
kebutuhan pasien
2 Pelaporan yang Ketepatan waktu laporan dari ≥ 90% Kabag.
diwajibkan oleh unit kerja Administrasi
peraturan
perundang-
Undangan
3 Manajemen risiko Kejadian pasien pulang APS 0% Ka. IRNA
4 Manajemen Utilitasi penggunaan listrik RS Laporan Ka. Bagian
penggunaan tersedia Keuangan

sumber daya
5 Harapan dan Tingkat kepuasan pasien RJ, ≥ 80% Kasubbag.
kepuasan pasien IGD, RI Humas dan
dan keluarga Pemasaran
6 Harapan dan Tingkat kepuasan staf / ≥ 80% Kasubbag. SDM
kepuasan staf karyawan & Diklitbang
7 Demografi pasien Laporan 10 besar penyakit Tersedi Ka. IRMIK
dan diagnosis a & up
klinik date
8 Manajemen Ketepatan waktu laporan 100% Kabag.
keuangan keuangan Keuangan
9 Pencegahan dan Edukasi hand hygiene 100% Ketua Komite
pengendalian dari PPI
kejadian yang
dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf
V. LAPORAN KEGIATAN
Kegiatan penilaian mutu klinis dan mutu manajemen ini telah mulai dilaksanakan
pada bulan Desember 2016. Dari hasil evaluasi kegiatan dan pertemuan koordinasi dengan
Direksi RS kemudian dipilih dan ditetapkan Indikator mutu pelayanan yang meliputi
indikator klinis, indikator manajerial, dan indikator international library measure yang baru.
Pada 10 (sepuluh) area klinis ditetapkan sebanyak 7 (tujuh) indikator klinis baru dan 3 (tiga)
indikator lama. Pada 9 (Sembilan) area manajemen ditetapkan sebanyak 7 (tujuh) indikator
manajerial baru dan 2 (dua) indikator lama. Sedangkan untuk indikator internasional library
measure juga telah dipilih dan ditetapkan sebanyak 5 (lima) indikator. Dari masing-masing
indikator juga telah disusun profil / kamus indikator beserta instrument pendukungnya yang
meliputi form sensus (sesuai periode pengumpulan data) dan form register pasien.
Sosialisasi telah dilaksanakan pada tanggal 25 Juni 2016.
Pengumpulan dan pencatatan data serta validasi dan analisis data dilaksanakan
bulan Oktober 2016. Pengumpulan dan pencatatan data dilakukan pada indikator klinis dan
manajemen, sedangkan validasi data hanya dilakukan terhadap indikator klinis saja.
VI. HASIL VALIDASI DATA

Validasi data dilakukan hanya untuk indikator mutu klinis sedangkan indikator mutu
manajemen tidak dilakukan validasi data. Dari validasi data bulan Oktober 2016 didapatkan
hasil sebagai berikut :
N Nama Indikator Validasi Hasil Keterangan
o 1 2
1 Ketidaklengkapan Data sudah 63% 63% -
assesmen medis awal valid

pasien rawat inap dalam
24 jam
2 Pelaksanaan ekspertisi Data sudah -
oleh dokter spesialis valid 12,3% 12,3%
patologi klinik
3 Pelaksanaan ekspertisi Data sudah -
oleh dokter spesialis valid 17,6% 17,6%
radiologi
4 Kepatuhan penandaan Data sudah -
lokasi operasi yang valid
58,2% 58,2%
memiliki dua sisi dan
multiple struktur
5 Angka Penggunaan obat Data sudah -
lebih dari 7 macam dalam 1 valid 27,9% 27,9%
hari pada pasien pulang
rawat inap
6 Kejadian Nyaris Cidera Data sudah -
5% 5%
Peresepan Obat valid
7 Pasien paska pembiusan Data sudah -
di transfer dari recorvery valid
room IBS ke ruang rawat 78% 78%
inap sesuai dengan
aldrette score
8 Efektifitas penggunaan Data sudah -
62,5% 62,5%
darah valid
9 Kelengkapan pengisian Data sudah -
rekam medik 24 jam valid
56,3% 56,3%
setelah selesai pelayanan
RI & RJ
10 Angka phlebitis Data sudah -
4‰ 4‰
valid
Laporan validasi data indikator mutu klinis RS. Aura Syifa Kediri bulan Oktober 2016 bisa
dilihat dalam lampiran.
VII. HASIL PENILAIAN

Berikut ini kami sampaikan hasil penilaian indikator mutu klinis dan manajemen RS.
Aura Syifa Kediri bulan Desember 2016.
Indikator Mutu Klinis

Oktober Novembe Desembe
No. Indikator Standar Target
2016 r 2016 r 2016
1 Ketidaklengkapan 0% ≤20% 45% 42% 45,43%
assesmen medis awal
pasien rawat inap dalam 24
jam
2 Pelaksanaan ekspertisi oleh 100% 90% 0% 0% 0%
dokter spesialis patologi
klinik dalam 24 jam
3 Pelaksanaan ekspertisi oleh 100% 90% 52,2% 60% 59,5%
dokter spesialis radiologi
4 Kepatuhan penandaan 100% 90% 6,6% 21% 46,7%
lokasi operasi yang memiliki
dua sisi dan multiple
struktur
5 Angka Penggunaan obat lebih 0% ≤ 20% 0% 0% 0%
dari 7 macam dalam 1 hari
pada pasien pulang rawat
inap
6 Kejadian Nyaris Cidera 0% ≤ 20% 1,2% 0,8% 0%
Peresepan Obat
7 Pasien paska pembiusan di 100% 90% 57,2% 67% 67,5%
transfer dari recorvery room
IBS ke ruang rawat inap
sesuai dengan aldrette
score
8 Efektifitas penggunaan 100% 90% 0% 0% 0%
darah
9 Kelengkapan pengisian 100% 80% 61,2% 80,2%
rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
RI & RJ
10 Angka phlebitis 0‰ ≤ 20‰ 44,6‰
 Ketidaklengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Ketidaklengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap bulan
Desember 2016 adalah 45,43%. Selama 3 (tiga) bulan terakhir pada bulan Desember 2016
mengalami peningkatan prosentase yang paling tinggi dibandingkan tiga bulan terakhir,
sehingga berarti pencapaian indikator mengalami penurunan. Angka ini belum sesuai
dengan standar yang ditetapkan, yaitu 0%. Bahkan belum mencapai target awal yang
ditetapkan yaitu ≤20%. Adapun formulir yang tidak diisi dengan lengkap adalah sebagai
berikut (dari 20 rekam medis yang diambil secara acak) :
1. Riwayat penyakit / operasi dahulu : 17 item tidak di isi
2. Riwayat alergi : 18 item tidak di isi
3. Diagnosa banding :8 item tidak di isi
4. Konsultasi dokter speialis : 13 item tidak di isi

50 45
45
42 45.43
40
35
30
25
20
15
10
5 2
0 2
Oktober 2016 2
November 2016
Desember 2016
Ketidaklengkapan assesmen medis awal pasien rawat inap dalam 24 jam

Target
Analisa dengan menggunakan pendekatan metode PDSA (Plan, Do, Study, Action) :
Plan : Ketidaklengkapan assesmen medis awal pasien rawat inap dalam 24
jam
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu ketidaklengkapan assesmen

medis awal pasien rawat inap dalam 24 jam setelah pasien
dinyatakan rawat inap.
2. Dokter diminta mengisi secara lengkap assesmen medis awal
pasien rawat inap dalam 24 jam setelah pasien dinyatakan rawat
inap yang terdapat di berkas rekam medik.
Study : STRUKTUR
1. Sudah ada Panduan assesmen pasien.
2. Sudah ada Form Assesmen Awal Medis
PROSES
1. DPJP tidak mengisi assesmen medis awal pasien rawat inap dalam
24 jam setelah pasien dinyatakan rawat inap oleh karena sibuk dan
terburu-buru.
2. DPJP mengisi assesmen medis awal pasien rawat inap namun
hanya item tertentu saja.
OUTCOME
Assesmen medis awal pasien rawat inap yang terdapat dalam berkas
rekam medik belum terisi lengkap terutama 24 jam pertama kali
dilakukan assesmen, pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan fisik.
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu ketidaklengkapan assesmen

medis awal pasien rawat inap dalam 24 jam setelah pasien
dinyatakan rawat inap di Instalasi rawat inap.
2. Sosialisasi form assesmen medis awal pasien rawat inap dan cara
pengisiannya.
3. Perlu pendekatan dengan DPJP (melalui Kepala bidang pelayanan
medis dan Komite Medis) untuk mengisi assesmen medis awal
rawat inap dengan lengkap dan benar dalam 24 jam setelah pasien
dinyatakan rawat inap.
4. Penundaan pembagian jasa medis DPJP yang tidak mengisi
assesmen medis awal pasien rawat inap dalam 24 jam setelah

pasien dinyatakan rawar inap.
5. Case manager membantu mengingatkan DPJP untuk mengisi
assesmen medis awal pasien rawat inap.
Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut :

KMKP – RS : 1. Melakukan sosialisasi formulir assesmen medis
awal pasien rawat inap dan cara pengisiannya
dengan bekerjasama dengan Panitia Rekam Medis.
2. Melakukan pendekatan dengan DPJP (melalui
Kepala bidang pelayanan medis dan Komite Medis)
untuk mengisi assesmen medis awal rawat inap
dengan lengkap dan benar dalam 24 jam setelah
pasien dinyatakan rawat inap.
3. Melakukan pendekatan dengan Case manager guna
membantu mengingatkan DPJP untuk mengisi
assesmen medis awal pasien rawat inap.
Ketua KMKP RS
dr. A. Bobby B., Sp.B., Sp.BA
RS. Aura Syifa Kediri :
Direktur,
dr. Beny Cahyo Kuncoro
Yayasan Aura Nurani :

Kediri
Ketua,
Maskiyah, S.ST., S.Pd

 Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis patologi klinik dalam 24 jam
Pelaksanaan ekspertisi oleh spesialis patologi klinik selama bulan Desember 2016 adalah
100%. Hasil ini telah sesuai dengan standar yang ditetapkan, yaitu 100% meskipun target
yang ditetapkan adalah 90%. Selama 3 (tiga) bulan terakhir pada bulan Desember 2016
tidak mengalami perubahan prosentase, sehingga berarti pencapaian indikator tidak
mengalami perubahan. Angka ini belum sesuai dengan standar yang ditetapkan, yaitu
100%. Bahkan belum mencapai target awal yang ditetapkan yaitu 90%. Dari 13 hasil
pemeriksaan laboratorium (nilai kritis) di bulan desember 2016 pelaksanaan ekspertisi
tidak berjalan dengan baik, sehingga hal ini harus menjadi perhatian guna pencapaian
mutu pelayanan yang baik di RS Aura Syifa.
90 90 90
90
80
70
60
50
40
30
20
10 0 0 0
0
Oktober 2016 November 2016 Desember 2016
Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis patologi klinik dalam 24 jam

Target
Plan : Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis patologi klinik dalam 24
jam
Do : Melakukan pengukuran indikator mutu Pelaksanaan ekspertisi oleh

dokter spesialis patologi klinik dalam 24 jam.
Study : STRUKTUR
1. Sudah ada SPO pelaporan nilai kritis.
2. Sudah ada SPO ekspertise
3. Fasilitas : ada mesin / alat hematologi dan kimia darah, elektrolyte
analyzer, mesin centrifuge dan pipet.
4. SDM : Belum ada dokter spesialis patologi klinik internal (tetap)
PROSES
1. Jumlah petugas laboratorium terbatas.
2. Dokter spesialis patologi klinik paruh waktu
OUTCOME
Pelaksanaan ekspertisi tidak dilaksanakan dokter spesialis patologi
klinik dalam 24 jam.
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu pelaksanaan ekspertisi oleh

dokter spesialis patologi klinik dalam 24 jam.
2. Sosialisasi pencapaian indikator mutu dan evaluasi di Instalasi

Laboratorium.
3. Mengusulkan untuk melakukan kerjasama dengan dokter spesialis
patologi klinik sebagai dokter tetap

KMKP – RS : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu pelaksanaan
ekspertisi oleh dokter spesialis patologi klinik dalam
24 jam.
2. Sosialisasi pencapaian indikator mutu dan evaluasi
di Instalasi Laboratorium.
3. Mengusulkan untuk melakukan kerjasama dengan
dokter spesialis patologi klinik sebagai dokter tetap
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,

 Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi
Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi bulan Desember 2016 adalah
59,5%. Selama 3 (tiga) bulan terakhir pada bulan Desember 2016 mengalami fluktuasi
prosentase selama tiga bulan terakhir, sehingga berarti pencapaian indikator mengalami
fluktuasi. Angka ini belum sesuai dengan standar yang ditetapkan, yaitu 100%. Bahkan
belum mencapai target awal yang ditetapkan yaitu 90%. Hal ini disebabkan dokter
spesialis radiologi tidak full berada di RS Aura Syifa, sehingga berpengaruh terhadap hasil
pelaksanaan ekspertisi.
90 90 90
90
80
70 60 59.5
60 52.5
50
40
30
20
10
0
Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi

Target
Plan : Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi
Do : Melakukan pengukuran indikator mutu Pelaksanaan ekspertisi oleh

dokter spesialis radiologi.
Study : STRUKTUR
1. Sudah ada SPO pelaporan hasil kritis.
2. Sudah ada SPO ekspertise.
3. Fasilitas : ada mesin / alat pemeriksaan radiologi dan CR.
4. SDM : Belum ada dokter spesialis radiologi internal (tetap).
PROSES
1. Jumlah petugas radiologi terbatas.
2. Dokter spesialis radiologi paruh waktu.
OUTCOME
Pelaksanaan ekspertisi tidak dilaksanakan dokter spesialis radiologi
sesuai dengan waktu yang ditetapkan.
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu pelaksanaan ekspertisi oleh

dokter spesialis radiologi.
2. Sosialisasi pencapaian indikator mutu dan evaluasi di Instalasi
Radiologi.

3. Mengusulkan untuk melakukan kerjasama dengan dokter spesialis
radiologi sebagai dokter tetap.
KMKP – RS : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu pelaksanaan
ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi.
2. Sosialisasi pencapaian indikator mutu dan evaluasi
di Instalasi Radiologi.
3. Mengusulkan untuk melakukan kerjasama dengan
dokter spesialis radiologi sebagai dokter tetap.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,
 Kepatuhan penandaan lokasi operasi yang memiliki dua sisi dan multiple struktur
Kepatuhan penandaan lokasi operasi yang memiliki dua sisi dan multiple struktur bulan
Desember 2016 adalah 46,7%. Hasil ini belum sesuai standar yaitu 100%. Juga belum
memenuhi target, yaitu 90%. Hal ini disebabkan form pengisian “penandaan lokasi operasi
yang tersedia adalah untuk pasien pria saja sedangkan untuk pasien wanita belum ada
sehingga mempengaruhi angka kepatuhan penandaan lokasi operasi tersebut.

90 90 90
90
80
70
60
46.7
50
40
30 21
20
6.6
10
0
Kepatuhan penandaan lokasi operasi yang memiliki dua sisi dan multiple struktur
Target
Plan : Kepatuhan penandaan lokasi operasi yang memiliki dua sisi dan
multiple struktur.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu kepatuhan penandaan lokasi

operasi yang memiliki dua sisi dan multiple struktur.
2. Dokter Ahli Bedah diminta mengisi secara lengkap form penandaan
lokasi operasi pada pasien yang akan dioperasi.
3. Ketersediaan formulir penandaan lokasi operasi di berkas rekam
medis.
Study : STRUKTUR
Sudah ada form penandaan lokasi operasi dalam berkas rekam medis
pasien.
PROSES
1. Kurang kepedulian dalam melengkapi form penandaan lokasi
operasi pada pasien sebelum dilakukan operasi.
2. Dokter belum paham yang dimaksud kelengkapan pengisian form
penandaan lokasi operasi.
3. Form penandaan lokasi operasi terkadang tidak tersedia lengkap di
ruangan rawat inap.
OUTCOME
Pengisian form penandaan lokasi operasi tindakan bedah belum
lengkap.
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu ketidaklengkapan pengisian

form penandaan lokasi operasi tindakan bedah setelah
mendapatkan informasi yang jelas di Instalasi rawat inap.
2. Sosialisasi formulir penandaan lokasi operasi tindakan bedah dan
cara pengisiannya.
medis dan Komite Medis) untuk mengisi form penandaan lokasi

operasi dengan lengkap dan benar.
4. Kepala ruang selalu mengontrol ketersediaan form penandaan
lokasi operasi di ruangan rawat inap.
KMKP – RS : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu
ketidaklengkapan pengisian form penandaan lokasi
operasi tindakan bedah setelah mendapatkan
informasi yang jelas di Instalasi rawat inap.
2. Sosialisasi formulir penandaan lokasi operasi
tindakan bedah dan cara pengisiannya.
3. Perlu pendekatan dengan DPJP (melalui Kepala
bidang pelayanan medis dan Komite Medis) untuk
mengisi form penandaan lokasi operasi dengan
lengkap dan benar.
4. Kepala ruang selalu mengontrol ketersediaan form
penandaan lokasi operasi di ruangan rawat inap.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,

 Angka penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap
Angka penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap
pada bulan Desember 2016 adalah 0%. Angka ini telah sesuai dengan standar yang
ditetapkan yaitu 0% dan sudah mencapai target yang ditentukan adalah ≤ 20% sehingga
indikator ini dilakukan perubahan pada bulan berikutnya. Dalam hal ini dapat disimpulkan
bahwa pasien yang mendapatkan obat dapat dicegah agar tidak terjadi duplikasi
pemakaian dosis obat.
20 20 20
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2 0 0 0
0
Angka penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap
Target
Plan : Angka penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien
pulang rawat inap.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu angka penggunaan obat

lebih dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap.
2. DPJP diminta untuk memberikan terapi medikamentosa sesuai
indikasi.
Study : STRUKTUR
Ada SPM (Standar Pelayanan Medis) dan PPK.
PROSES
1. DPJP memberikan terapi medikamentosa dalam bentuk obat
racikan (puyer) yang berisi lebih dari tujuh macam obat.
2. Pasien menderita lebih dari satu jenis penyakit sehingga
mendapatkan beberapa macam obat sekaligus.
3. DPJP kurang paham mengenai efek samping dan interaksi obat.
OUTCOME
Pasien rawat inap masih mendapatkan obat lebih dari 7 macam dalam
1 hari dari DPJP.
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu angka penggunaan obat lebih

dari 7 macam dalam 1 hari pada pasien pulang rawat inap.
2. Pengkajian interaksi obat (polifarmasi) yang diberikan kepada

pasien oleh ahli farmasi klinis.
3. Refreshing keilmuwan tentang farmakologi kepada staf medis RS
berkoordinasi dengan Komite Medis.

KMKP – RS : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu angka
penggunaan obat lebih dari 7 macam dalam 1 hari
pada pasien pulang rawat inap.
2. Pengkajian interaksi obat (polifarmasi) yang
diberikan kepada pasien oleh ahli farmasi klinis.
3. Refreshing keilmuwan tentang farmakologi kepada
staf medis RS berkoordinasi dengan Komite Medis.
4. Indikator dilakukan perubahan pada bulan
berikutnya karena selama 3 (tiga) bulan sudah
mencapai target dan standart.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,

 Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat
Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat pada bulan Desember 2016 adalah 0%. Angka ini
telah sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu 0% dan sudah mencapai target yang
ditentukan adalah ≤ 20% sehingga indikator ini dilakukan perubahan pada bulan
berikutnya. Adapun penyebabnya adalah kurangnya kesadaran akan pelaksanaan double
check.
20 20 20
20
18
16
14
12
10
8
6
4
1.2 0.8
2 0
0
Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat Target
Plan : Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat.
Do : Melakukan pengukuran indikator mutu Kejadian Nyaris Cidera (KNC)

peresepan obat.
Study : STRUKTUR
Belum ada SPO telaah resep.
PROSES
1. Apoteker belum mengetahui tugasnya dalam melaksanakan
supervisi.
2. Apoteker belum mengetahui tugasnya dalam melaksanakan
telaah resep.
3. Belum ada formulir telaah resep.
OUTCOME
Penah terjadi kasus KNC dalam peresepan obat.
Action : 1. Buat SPO telaah resep.

2. Buat formulir telaah resep.
3. Telaah rekam medis diberikan kepada pasien oleh ahli farmasi
klinis.
4. Refreshing keilmuwan tentang farmakologi kepada staf medis RS
berkoordinasi dengan PFT.

KMKP – RS : 1. Buat SPO telaah resep.
2. Buat formulir telaah resep.
3. Telaah rekam medis diberikan kepada pasien oleh
ahli farmasi klinis.
4. Refreshing keilmuwan tentang farmakologi kepada
staf medis RS berkoordinasi dengan PFT.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,
 Pasien paska pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai
dengan aldrette score
Pasien paska pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesai
dengan aldrette score bulan Desember 2016 adalah 67,5%. Angka ini belum sesuai
dengan standar yang ditetapkan yaitu 100%. Bahkan belum mencapai target awal yang
ditetapkan yaitu 90%. Hal ini disebabkan jumlah seluruh pasien operasi meliputi anak dan
dewasa sedangkan yang terdapat aldrette score adalah hanya pasien dewasa sehingga
untuk bulan berikutnya indikator aldrette score diganti dengan bromage score.

90 90 90
90
80
67 67.5
70
57.2
60
50
40
30
20
10
0
Pasien paska pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesai dengan aldrette score
Target
Plan : Pasien paska pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang
rawat inap sesuai dengan aldrette score
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu pasien paska pembiusan di

transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan
aldrette score.
2. Melakukan sosialisasi ke dokter spesialis anestesi dan atau
perawat recovery room untuk mengikuti standart tersebut.
3. Ketersediaan form assesmen paska anestesi (kriteria pasien).
Study : STRUKTUR
1. Ada kebijakan Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
2. Form Assesmen Paska Anestesi ada di Recovery room
3. Sudah ada standart baku aldrette score.
PROSES
1. Kurang kepedulian dalam melengkapi assesmen medis paska
anestesi.
2. Form assesmen paska anestesi baru diluncurkan.
3. Dokter belum paham yang dimaksud kelengkapan pengisian form
assesmen paska anestesi.
4. Form assesmen paska anestesi terkadang tidak tersedia di
recovery room.
OUTCOME
Pasien paska pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang
rawat inap sesuai dengan aldrette score.
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu kelengkapan pasien paska

pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap
sesuai dengan aldrette score.
2. Perlu pendekatan dengan Dokter Ahli Anestesi (melalui Kepala
bidang pelayanan medis dan Komite Medis) untuk mengisi form
assesmen paska anestesi dengan lengkap dan benar.
3. Kepala ruang selalu mengontrol ketersediaan form assesmen
paska anestesi di ruang rawat inap.
KMKP – RS : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu kelengkapan
pasien paska pembiusan di transfer dari recovery
room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan
aldrette score.
2. Perlu pendekatan dengan Dokter Ahli Anestesi
(melalui Kepala bidang pelayanan medis dan
Komite Medis) untuk mengisi form assesmen paska
anestesi dengan lengkap dan benar.
assesmen paska anestesi di ruang rawat inap.
berikutnya karena selama 3 (tiga) bulan sudah
mencapai target dan standart dan digunakan acuan
yang berbeda dalam pengukuran untuk pasien
dewasa.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,

 Efektifitas penggunaan darah
Efektifitas penggunaan darah dalam bulan Desember 2016 adalah 0%. Angka ini belum
sesuai dengan standar yang ada yaitu 100% bahkan belum memenuhi target yang
ditentukan yaitu 90%. Hal ini dikarenakan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit belum ada
pelayanan tentang permintaan darah ke Laboratorium RS, sehingga belum dapat dianalisa
hasil dari indikator tersebut.
90 90 90
90
80
70
60
50
40
30
20
10 0 0 0
0
Efektifitas penggunaan darah Target
Plan : Efektifitas penggunaan darah.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu efektifitas penggunaan

darah.
2. Melakukan sosialisasi ke perawat IRNA dan staf Instalasi
Laboratorium untuk mengikuti standart tersebut.
3. Ketersediaan form permintaan darah.
Study : STRUKTUR
1. Ada kebijakan Instalasi Laboratorium.
2. Form permintaan darah.
3. Sudah ada SPO permintaan darah.
4. Belum ada alur permintaan darah.
5. Belum ada BDRS.
PROSES
1. Kurang kepedulian dalam melengkapi form permintan darah.
2. Perawat belum paham tentang alur permintaan darah.
3. Form permintaan darah belum ada di IRNA.
OUTCOME
Efektifitas darah tidak maksimal.
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu efektifitas penggunaan darah.

2. Perlu pendekatan dengan perawat IRNA (melalui Kepala bidang
keperawatan dan Komite Keperawatan) untuk mengikuti stadart
dengan lengkap dan benar.

3. Kepala ruang selalu mengontrol ketersediaan form permintaan
darah di ruang rawat inap.
KMKP – RS : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu efektifitas
penggunaan darah.
2. Perlu pendekatan dengan perawat IRNA (melalui
Kepala bidang keperawatan dan Komite
Keperawatan) untuk mengikuti stadart dengan
lengkap dan benar.
permintaan darah di ruang rawat inap.
berikutnya karena selama 3 (tiga) bulan indikator
tidak bisa dilakukan pengukuran.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,
 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan RI & RJ

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan RI & RJ bulan
Desember 2016 adalah 75%. Pencapaian ini belum sesuai dengan standar yang
ditetapkan yaitu 100% namun sudah sesuai dengan target yang ditentukan yaitu 80%.
Diharapkan angka pencapaian ini dipertahankan untuk melengkapi berkas rekam medik
tersebut. Rincian ketidaklengkapan pengisian rekam medik tersebut adalah :
1. Pengkajian awal keperawatan pasien dewasa : 32 item tidak di isi
2. Assesmen nyeri : 43 item tidak di isi
3. Penempelan hasil transaksi : 56 item tidak di isi
4. Penempelan resep obat : 30 item tidak di isi
5. Assesmen awal keperawtan instlasi rawat jalan pasien anak : 22 item tidak di isi
6. Pengkajian ante natal care : 6 4item tidak di isi
7. Pengisian resume medis : 21 item tidak di isi
90 80 80.2 80 80
75
80
70 61.2
60
50
40
30
20
10
0
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan RI & RJ

Target
Plan : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
RI & RJ.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu kelengkapan pengisian

rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan RI & RJ.
2. DPJP diminta mengisi rekam medis secara lengkap dan benar
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan.
Study : STRUKTUR
Sudah ada SPO
PROSES
1. DPJP tidak mengisi rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
karena terburu – buru dan sibuk.
2. DPJP mengisi rekam medis namun hanya item tertentu saja.
3. Form rekam medis (revisi) baru diluncurkan.
OUTCOME
Rekam medis yang terdapat dalam berkas rekam medik belum terisi
lengkap 24 jam setelah selesai pelayanan terutama pada item keadaan
pasien saat KRS dan tindak lanjut.
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu kelengkapan pengisian rekam

medik 24 jam setelah selesai pelayanan RI & RJ.
2. Sosialisasi form rekam medis dan cara pengisiannya.
medis dan Komite Medis) untuk mengisi rekam medis dengan
lengkap dan benar dalam 24 jam setelah pelayanan pasien.
4. Case manager membantu mengingatkan DPJP dan staf medis lain
untuk mengisi rekam medis dengan lengkap dan benar.

KMKP – RS : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu kelengkapan
pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan RI & RJ.
2. Sosialisasi form rekam medis dan cara
pengisiannya.
3. Perlu pendekatan dengan DPJP (melalui Kepala
bidang pelayanan medis dan Komite Medis) untuk
mengisi rekam medis dengan lengkap dan benar
dalam 24 jam setelah pelayanan pasien.
4. Case manager membantu mengingatkan DPJP dan
staf medis lain untuk mengisi rekam medis dengan
lengkap dan benar.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,

 Angka Phlebitis
Berdasarkan surveillance yang dilakukan oleh tim PPI diperoleh hasil angka phlebitis pada
bulan Desember 2016 adalah %. Angka ini belum memenuhi standar yang ditetapkan
yaitu 0% bahkan belum sesuai dengan taerget awal yaitu ≤20%.
44.6
45
40
35
30
25 21.96
20
12.16
15
10 5 5 5
5
0
Angka Phlebitis Target
Plan : Angka Phlebitis.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu angka phlebitis.

2. Perawat IRNA diminta mengisi sensus harian PPI.
3. Tim PPI melakukan monitoring terhadap kegiatan PPI.
Study : STRUKTUR
1. Sudah ada SPO
2. Sudah ada Form Sensus Harian PPI
PROSES
1. Perawat IRNA tidak mengisi sensus harian PPI karena terburu –
buru dan sibuk.
2. Perawat IRNA belum memahami tanda-tanda phlebitis.
3. Form sensus harian indikator PPI terkadang belum ada di IRNA.
OUTCOME
Pelaporan angka phlebitis belum bisa menyeluruh.
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu angka phlebitis.

2. Sosialisasi form sensus harian PPI dan cara pengisiannya.
3. Perlu pendekatan dengan perawat IRNA (melalui Kepala Bidang
Keperawatan dan Komite Keperawatan) untuk mengisi sensus
harian PPI dengan lengkap dan benar.
4. IPCN dan IPCLN mengingatkan perawat IRNA untuk mengisi
sensus harian PPI dengan lengkap dan benar.

KMKP – RS : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu angka phlebitis.
2. Sosialisasi form sensus harian PPI dan cara
pengisiannya.
3. Perlu pendekatan dengan perawat IRNA (melalui
Kepala Bidang Keperawatan dan Komite
Keperawatan) untuk mengisi sensus harian PPI
dengan lengkap dan benar.
4. IPCN dan IPCLN mengingatkan perawat IRNA
untuk mengisi sensus harian PPI dengan lengkap
dan benar.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,

Indikator mutu area manajemen
N Oktober Novembe Desembe

Indikator Standar Target
o 2016 r 2016 r 2016
1 Ketersediaan obat di RS 100% 90% 98,9% 99,6% 99,7%
2 Ketepatan waktu laporan ≥90% 50% 30% 27,3% 32,6%
dari unit kerja
3 Kejadian pasien pulang 0% 0% 0,36% 0,15 43%
APS
4 Utilitasi penggunaan Tersedia Tersedia 47.839.500 46.579.800 47.912.800
listrik RS & up date & up date

5 Tingkat kepuasan pasien ≥80% 70% 70,1% 72% 69%
RJ,IGD,RI
6 Tingkat kepuasan ≥80% 70%
karyawan
7 10 besar diagnose / Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia
penyakit di RS & up date & up date & up date & up date & up date
8 Ketepatan waktu laporan 100% ≥65% 0% 0% 0%
keuangan
9 Edukasi hand hygiene 100% - 0% 0% 0%
 Ketersediaan obat di Rumah Sakit

Ketersediaan obat di rumah sakit pada bulan Desember 2016 sebesar 99,7%. Jumlah ini
belum sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu 100% tetapi sudah mencapai target
yang ditentukan sebesar 90%.. Belum adanya pencapaian angka ketersediaan obat
disebabkan oleh beberapa produk ada yang kosong sehingga jumlah barang yang dikirim
tidak sesuai surat pesanan.
99.6 99.7
100 98.9
98
96
94
92
90 90 90
90
88
86
84
Ketersediaan Obat di RS Target
Plan : Ketersediaan Obat di RS.
Do : Melakukan pengukuran indikator mutu ketersediaan obat di RS.
Study : STRUKTUR

Sudah ada SPO Pengadaan Obat
PROSES
1. Sebagian ada produk yang kosong sehingga jumlah barang yang
dikirim tidak sesuai surat pesanan (SP).
2. Proses pemfakturan yang lama dari pihak distributor sehingga
menghambat distribusi.
3. Keterlambatan pembayaran yang berakibat pada tertundanya
pengiriman barang.
4. Beberapa obat BPJS harus menunggu pengajuan penyamaan
harga E – Catalog dari principal.
OUTCOME
Ketersediaan obat di RS belum sesuai dengan standart.
Action : 1. Pengajuan pengadaan lebih awal untuk obat – obat yang

memerlukan waktu lama dalam proses pengadaannya.
2. Mempercepat proses pemfakturan berkoordinasi dengan PBF
terkait.
3. Pembayaran tagihan obat dilakukan tepat waktu (berkoordinasi
dengan Bagian keuangan).
4. Monitoring dan evaluasi Instalasi farmasi

KMKP – RS : 1. Pengajuan pengadaan lebih awal untuk obat – obat
yang memerlukan waktu lama dalam proses
pengadaannya.
2. Mempercepat proses pemfakturan berkoordinasi
dengan PBF terkait.
3. Pembayaran tagihan obat dilakukan tepat waktu
(berkoordinasi dengan Bagian keuangan).
4. Monitoring dan evaluasi Instalasi farmasi
Ketua KMKP RS
Direktur,


Kediri
Ketua,
 Ketepatan waktu laporan dari unit kerja

Ketepatan waktu laporan dari unit kerja bulan Desember 2016 adalah 32.6%. Angka ini
belum sesuai dengan standar yang telah ditentukan yaitu ≥90%. Hal ini dikarenakan
belum adanya sosialisasi dan panduan cara pelaporan ditiap unit Rumah Sakit.
50 50 50
50
45
40
32.6
35 30
27.3
30
25
20
15
10
5
0
Ketepatan Waktu Laporan dari Unit Kerja Target
Plan : Ketepatan waktu laporan dari unit kerja.
Do : Melakukan pengukuran indikator mutu ketepatan waktu laporan dari

unit kerja.
Study : STRUKTUR
Belum ada Panduan dan SPO penyusunan laporan unit kerja
PROSES
1. Unit belum pernah melakukan pelaporan kinerja unit.
2. Manajemen belum memahami dalam sistematika penyusunan
laporan.
3. Beberapa unit ada yang mempunyai ketergantungan dengan unit
lain dalam pembuatan laporan.
OUTCOME
Ketepatan waktu penyusunan laporan dari unit belum sesuai dengan
standart.
Action : 1. Buat Panduan dan SPO penyusunan laporan kinerja unit.

2. Sosialisasikan Panduan dan SPO penyusunan laporan kinerja unit
ke semua pejabat unit terkait.
3. Lakukan monev setiap bulan.

KMKP – RS : 1. Buat Panduan dan SPO penyusunan laporan kinerja
unit.
2. Sosialisasikan Panduan dan SPO penyusunan
laporan kinerja unit ke semua pejabat unit terkait.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,

 Kejadian pasien pulang APS
Kejadian pasien pulang APS bulan Desember 2016 adalah 43%. Hasil ini belum sesuai
dengan batas target yang telah ditetapkan yaitu 0%. Hal ini disebabkan beberapa pasien
kurang puas dengan pelayanan dokter dan kendala di biaya perawatan.
43
45
40
35
30
25
20
15
10
5 0.36 0 0.15 0 0
0
Kejadian Pasien Pulang APS Target
Plan : Kejadian pasien pulang APS.
Do : Melakukan pengukuran indikator mutu kejadian pasien pulang APS.
Study : STRUKTUR
1. Sudah ada SPO pasien pulang APS
2. Sudah ada Form permintaan pulang APS
PROSES
1. Pasien kurang puas dengan pelayanan dokter.
2. Pasien kurang puas dengan pelayanan keperawatan.
3. Pasien kurang puas dengan profesional pemberi asuhan yang lain.
OUTCOME
Kejadian pasien pulang masih terdapat APS.
Action : 1. Buat penilaian kinerja pelayanan medis.

2. Buat penilaian kinerja pelayanan keperawatan.
3. Buat penilaian kinerja pelayanan profesional pemberi asuhan yang
lain.
4. Menyusun Tim Tarif RS

KMKP – RS : 1. Buat penilaian kinerja pelayanan medis.
2. Buat penilaian kinerja pelayanan keperawatan.
3. Buat penilaian kinerja pelayanan profesional
pemberi asuhan yang lain.
4. Menyusun Tim Tarif RS.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,
 Utilitasi penggunaan listrik di RS

Laporan utilitasi penggunaan listrik bulan Desember 2016 mencapai Rp. 47.912.800,-. Hal
ini disebabkan karena jumlah pasien yang tinggi sehingga meningkatkan penggunaan
pemakain listrik.

Utilitasi Penggunaan Listrik RS
48500000
48000000
47839500 47912800
47500000
Utilitasi Penggunaan Listrik RS
47000000
46579800
46500000
46000000
45500000
Plan : Utilitasi Penggunaan Listrik RS.
Do : Melakukan pengukuran indikator mutu utilitasi penggunaan listrik RS.
Study : STRUKTUR
Sudah ada pelaporan pembayaran listrik RS setiap bulan.
PROSES
1. Karyawan kurang melakukan efisiensi dalam penggunaan listrik
RS.
2. Pasien dan keluarga kurang melakukan efisiensi dalam
penggunaan listrik RS.
OUTCOME
Utilitasi penggunaan listrik RS masih terlalu tinggi.
Action : 1. Lakukan sosialisasi terhadap karyawan untuk melakukan efisiensi

dalam penggunaan listrik RS.
2. Lakukan sosialisasi terhadap pasien dan keluarga untuk melakukan
efisiensi dalam penggunaan listrik RS.
3. Budayakan mematikan semua peralatan listrik jika tidak diperlukan.

KMKP – RS : 1. Lakukan sosialisasi terhadap karyawan untuk
melakukan efisiensi dalam penggunaan listrik RS.
2. Lakukan sosialisasi terhadap pasien dan keluarga
untuk melakukan efisiensi dalam penggunaan listrik
RS.
3. Budayakan mematikan semua peralatan listrik jika
tidak diperlukan.
Ketua KMKP RS

Direktur,

Kediri
Ketua,
 Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, dan Rawat Inap
Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, dan Rawat Inap pada
bulan Desember 2016 adalah mencapai 69%. Angka ini belum sesuai dengan standar
yang telah di tentukan yaitu > 80% dan target yang sudah ditetapkan yaitu 70%. Hal ini
disebabkan karena beberapa faktor diantaranya kenyamanan lingkungan bagi pasien,
tanggungjawab petugas pelayanan, serta kecepatan pelayanan.
69 70
70
60
50
40
30
20
10
0 0 0 0
0
Tingkat Kepuasan Pasien IRJ, IGD, dan IRNA Target

Plan : Tingkat kepuasan pasien IRJ, IGD, dan IRNA.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu tingkat kepuasan pasien IRJ,

IGD, dan IRNA.
2. Membuat kuesioner tingkat kepuasan pasien.
3. Membagkan kuesioner kepada pasien.
4. Membuat analisa hasil pengumpulan kuesioner.
Study : STRUKTUR
Sudah ada form kuesioner kepuasan pasien.
PROSES
1. Pasien dan keluarga kurang puas terhadap kenyamanan.
2. Pasien dan keluarga kurang puas terhadap kecepatan pelayanan.
3. Pasien dan keluarga kurang puas terhadap administrasi pasien
pulang.
4. Pasien dan keluarga kurang puas terhadap biaya pelayanan yang
diberikan dokter.
OUTCOME
Tingkat kepuasan pasien IRJ, IGD, dan IRNA belum mencapai
standart.
Action : 1. Lakukan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga IRJ,

IGD, dan IRNA.
2. Lakukan sosialisasi terhadap semua karyawan untuk melakukan
perbaikan mutu pelayanan.
3. Lakukan inisiatif dalam mempercepat proses pelayanan.
4. Bentuk Tim Tarif RS.

KMKP – RS : 1. Lakukan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga IRJ, IGD, dan IRNA.
2. Lakukan sosialisasi terhadap semua karyawan
untuk melakukan perbaikan mutu pelayanan.
3. Lakukan inisiatif dalam mempercepat proses
pelayanan.
4. Bentuk Tim Tarif RS.
Ketua KMKP RS

Direktur,

Kediri
Ketua,
 Tingkat kepuasan karyawan

Tingkat kepuasan karyawan belum bias dilaksanakan pada bulan Desember 2016 adalah
63,3%. Angka ini belum sesuai dengan standar yang telah di tentukan yaitu > 80%.
Kurangnya nilai kepuasaan karyaawan ini dikarenakan pengaruh minimnya rasa
tanggungjawab karyawan terhadap RS.
80
80
70 63.3
60
50
40
30
20
10
0 0 0 0
0
Tingkat Kepuasan Karyawan Target

Plan : Tingkat kepuasan karyawan.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu tingkat kepuasan staf /

karyawan.
2. Membuat kuesioner tingkat kepuasan staf / karyawan.
3. Membagi kuesioner kepada karyawan.
4. Membuat analisa hasil pengumpulan kuesioner.
Study : STRUKTUR
Sudah ada form kuesioner kepuasan staf / karyawan.
PROSES
1. Karyawan tidak puas pada pengembangan diri karyawan dan
organisasi (manajemen) RS.
2. Pemahaman pengembangan diri karyawan dan organisasi
(manajemen) RS oleh karyawan masih kurang.
3. Kurang kenyamanan ruang kerja.
OUTCOME
Tingkat kepuasan staf / karyawan belum mencapai standar.
Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu tingkat kepuasan staf /

karyawan.
2. Sosialisai pola pembagian remunerasi kepada karyawan.
3. Remunerasi dibagikan tepat waktu.
4. Memperbaiki kenyamanan ruang kerja bagi karyawan.

KMKP – RS : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu tingkat
kepuasan staf / karyawan.
2. Sosialisasi pengembangan diri karyawan dan
organisasi (manajemen) RS kepada karyawan.
3. Memperbaiki sistem kinerja manajemen RS.
4. Memperbaiki kenyamanan ruang kerja bagi
karyawan.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,
 10 besar diagnose / penyakit di RS

Laporan 10 (sepuluh) besar diagnose / penyakit pada bulan Oktober s.d Desember 2016
adalah sebagai berikut :
Instalasi Gawat Darurat
No. Diagnosis Kode ICD X Jumlah
1 Vulnus Appertum T14.1 150
2 Fever of Unknown Origin (FUO) R50.9 141
3 Asma Bronkhial J45.9 116
4 Colic abdomen R10.4 104
5 Gastroenteritis Akut A09.X 89
6 ISPA (Upper Repiratory Infection) J06.9 77
7 Sindroma Dispepsia K30.X 66
8 Trauma Muskuler T14.6 63
9 Vulnus Excoriasi T14.0 54
10 Vertigo R42 45
Instalasi Rawat Jalan

1 Cerebro Vascular Accident (CVA) I 63.9 392
Infark
2 ISPA (Upper Respiratory Infection) J06.9 238
4 Sindroma Dispepsia K30.X 218
5 Diabetes Mellitus E14.8 196
6 Gastroenteritis Akut A09.X 165
7 Benigna Prostat Hiperplasia (BPH) N40 163
8 Vulnus Appertum T14.1 156
9 Hipertensi I10 143
10 Hernia Nukleus Pulposus (HNP) M51.2 138

Instalasi Rawat Inap
1 Cerebro Vascular Accident (CVA) I 64 65
2 Gastroenteritis A09 62
3 Diabetes Mellitus E14.8 41
4 Benigna Prostat Hiperplasia (BPH) N40 24
6 Sindroma Dispepsia K30 21
7 Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) A91 19
8 Anemia D64.9 14
9 Cidera Otak Ringan S06.0 14
10 Vertigo R42 14
 Ketepatan waktu laporan keuangan

Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan pada bulan Desember 2016 adalah 0%.
Laporan keuangan belum masuk ke Sub. Bagian Sekretariat sehingga tidak bisa dilakukan
analisa.
70 65 65 65
60
50
40
30
20
10
0 0 0
0
Ketepatan Waktu Laporan Keuangan Target
Plan : Ketepatan waktu pelaporan keuangan.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu ketepatan waktu pelaporan

keuangan.
2. Membuat laporan keuangan setiap bulan.
3. Melaporkan kepada Sub Bagian Sekretariat sesuai dengan waktu
yang telah ditentukan.
Study : STRUKTUR
Belum ada Panduan dan SPO penyusunan laporan unit kerja
PROSES
1. Unit belum pernah melakukan pelaporan kinerja unit.
2. Manajemen belum memahami dalam sistematika penyusunan
laporan.
3. Beberapa unit ada yang mempunyai ketergantungan dengan unit
lain dalam pembuatan laporan.
OUTCOME
Ketepatan waktu penyusunan laporan dari unit belum sesuai dengan
standart.
Action : 1. Buat Panduan dan SPO penyusunan laporan kinerja unit.

2. Sosialisasikan Panduan dan SPO penyusunan laporan kinerja unit
ke semua pejabat unit terkait.

KMKP – RS : 1. Buat Panduan dan SPO penyusunan laporan kinerja
unit.
2. Sosialisasikan Panduan dan SPO penyusunan
laporan kinerja unit ke semua pejabat unit terkait.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,

 Edukasi hand hygiene
Indikator kepatuhan terhadap hand hygiene berdasarkan standar yaitu 100%. Penilaian
indikator pada bulan Desember 2016 adalah 0%. Hal ini belum sesuai dengan standar
dikarenakan kurangnya kesadaran masing-masing personal akan pentingnya kepatuhan
cuci tangan.
80 80 80
80
70
60
50
40
30
20
10
0 0 0
0
Edukasi Hand Hygiene Target
Plan : Edukasi Hand Hygiene.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu edukasi hand hygiene.

2. Membuat laporan audit / sensus edukasi hand hygiene setiap
bulan.
3. KPPI – RS melaporkan kepada KMKP sesuai dengan waktu yang
telah ditentukan.
Study : STRUKTUR
Sudah ada Panduan dan SPO hand hygiene.
PROSES
1. Terlalu banyak pasien.
2. Petugas kurang sadar akan makna hand hygiene.
3. Hand Rub terkadang tidak ada di ruangan.
OUTCOME
Edukasi hand hygiene belum sesuai dengan standart.
Action : 1. Lengkapi media Hand Rub dan Hand Wash di ruangan.

2. Lakukan edukasi setiap hari dengan melibatkan IPCLN.
3. Tingkatkan komitmen KPPI – RS.
4. Laporkan hasil audit KPPI – RS setiap bulan.

KMKP – RS : 1. Lengkapi media Hand Rub dan Hand Wash di
ruangan.
2. Lakukan edukasi setiap hari dengan melibatkan
IPCLN.
3. Tingkatkan komitmen KPPI – RS.
4. Laporkan hasil audit KPPI – RS setiap bulan.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien :
Okt Nov Des

No Indikator Standar Target
2016 2016 2016
1 Identifikasi pasien saat 100% 90% 0% 0% 65,9%
pemberian obat
2 Verbal order ditandatangani 100% 80% 0% 6% 6,85%

dokter dalam 24 jam
3 Kepatuhan double check 100% 90% 0% 1,7% 0,9%

resep obat di depo rawat
inap
4 Sign in dilaksanakan dengan 100% 90% 16,6% 45,5% 64,9%

lengkap sebelum operasi
5 Kepatuhan cuci tangan 100% 80% 35% 30% 45%

sebelum kontak dengan
pasien
6 Pelaksanaan assesmen 100% 90% 7,4% 6,6% 14,75%

ulang resiko jatuh di rawat
inap
 Identifikasi pasien saat pemberian obat

Pelaksanaan identifikasi pasien saat pemberian obat pada bulan Desember 2016 adalah
65,9%. Hal ini dikarenakan belum adanya kepatuhan oleh tenaga medis dalam
pelaksanaan identifikasi terhadap pasien saat pemberian obat disamping peralatan yang
berkaitan dengan penanandaan identitas pasien yang masih dalam proses.
90 90 90
90
80
65.9
70
60
50
40
30
20
10 0 0
0
Identifikasi Pasien Saat Pemberian Obat Target

Plan : Identifikasi pasien saat pemberian obat.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu identifikasi pasien saat

pemberian obat.
2. Membuat laporan audit / sensus identifikasi pasien saat pemberian
obat setiap bulan.
Study : STRUKTUR
1. Sudah ada Panduan dan SPO Identifikasi Pasien.
2. Sudah ada Form sensus audit identifikasi pasien.
PROSES
1. Terlalu banyak pasien.
2. Petugas kurang sadar akan makna pentingnya identifikasi pasien.
3. Gelang identitas pasien baru diberlakukan.
OUTCOME
Identifikasi pasien saat pemberian obat jarang dilaksanakan.
Action : 1. Lakukan sosialisasi panduan dan SPO identifikasi pasien.

2. Lakukan monitoring dan audit identifikasi pasien saat pemberian
obat.
3. Buat laporan sensus / audit identifikasi pasien saat pemberian obat
setiap bulan.

KMKP – RS : 1. Lakukan sosialisasi panduan dan SPO identifikasi
pasien.
2. Lakukan monitoring dan audit identifikasi pasien
saat pemberian obat.
3. Buat laporan sensus / audit identifikasi pasien saat
pemberian obat setiap bulan.
Ketua KMKP RS
Direktur,


Kediri
Ketua,
 Verbal order di tandatangani dokter dalam 24 jam

Pelaksanaan verbal order yang di tandatangani dokter dalam 24 jam selama bulan
Desember 2016 adalah 6,85%. Angka ini belum sesuai dengan standar yang ditentukan
yaitu 100%. Bahkan masih kurang dengan target yang ada yaitu 80%. Hal ini disebabkan
oleh pemakaian stempel SBAR baru dilaksanakan.
80 80 80
80
70
60
50
40
30
20
6 6.85
10
0
0
Verbal Order Ditandatangani Dokter Dalam 24 Jam Target
Plan : Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu verbal order ditandatangani

dokter dalam 24 jam.
2. Verbal order ditulis di lembar formulir CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) dengan menggunakan teknik
SBAR dan CABAK.
3. Verbal order dimintakan tandatangan kepada dokter pemberi pesan
dalam waktu 24 jam.
Study : STRUKTUR
1. Sudah ada Panduan dan SPO Komunikasi Efektif.

2. Sudah ada Form CPPT.
3. Sudah ada Stempel SBAR dan CABAK
PROSES
1. Terlalu banyak tugas perawat di ruangan.
2. Petugas kurang sadar akan teknik SBAR dan CABAK.
3. Form CPPT baru diberlakukan.
4. Stempel SBAR baru dibuat.
OUTCOME
Verbal order belum ditandatangani dokter dalam 24 jam.
Action : 1. Lakukan sosialisasi panduan dan SPO Komunikasi Efektif.

2. Lakukan pelatihan penulisan verbal order dengan menggunakan
teknik SBAR dan CABAK.
3. Bekerjasama dengan Case manager untuk melakukan monitoring
penulisan.
4. Bekerjasama dengan PRM dalam evaluasi kelengkapan pengisian
form.

KMKP – RS : 1. Lakukan sosialisasi panduan dan SPO Komunikasi
Efektif.
2. Lakukan pelatihan penulisan verbal order dengan
menggunakan teknik SBAR dan CABAK.
3. Bekerjasama dengan Case manager untuk
melakukan monitoring penulisan.
4. Bekerjasama dengan PRM dalam evaluasi
kelengkapan pengisian form.
Ketua KMKP RS
Direktur,


Kediri
Ketua,
 Kepatuhan double check resep obat di depo rawat inap

Kepatuhan double check resep obat di depo rawat inap bulan Desember 2016 adalah
0,9%. Hasil ini belum sesuai dengan target yang ditentukan yaitu 90% dan belum sesuai
dengan standar yaitu 100%.
90 90 90
90
80
70
60
50
40
30
20
10 0 1.7 0.9
0
Kepatuhan Double Check Resep Obat di Depo Rawat Inap

Target
Plan : Kepatuhan double check resep obat di Depo Rawat Inap.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu kepatuhan double check

resep obat di Depo Rawat Inap.
2. Double check dilaksanakan dibawah supervisi apoteker.
3. Double check dilaksanakan oleh minimal 2 orang atau lebih.
4. Double check dilaksanakan dengan membubuhkan
paraf/tandatangan di format resep.
Study : STRUKTUR
1. Sudah ada Panduan dan SPO High Alert.
2. Belum ada resep dengan form double check.

PROSES
1. Petugas kurang sadar akan pentingnya double check.
2. Kualifikasi obat high alert belum dibuat.
3. Stempel high alert belum dibuat.
OUTCOME
Kepatuhan double check resep obat di Depo Rawat Inap masih rendah.
Action : 1. Lakukan sosialisasi panduan dan SPO high alert.

2. Lakukan pelatihan pelaksanaan double check.
3. Bekerjasama dengan apoteker untuk melakukan monitoring double
check.
4. Bekerjasama dengan PFT dalam evaluasi kelengkapan pengisian
resep dengan double check.

KMKP – RS : 1. Lakukan sosialisasi panduan dan SPO high alert.
2. Lakukan pelatihan pelaksanaan double check.
3. Bekerjasama dengan apoteker untuk melakukan
monitoring double check.
4. Bekerjasama dengan PFT dalam evaluasi
kelengkapan pengisian resep dengan double check.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,

 Sign in dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi

Kegiatan sign in yang dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi pada bulan
Desember 2016 adalah 64,9%. Nilai ini belum sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan yaitu 100% dan target sebesar 90%. Hal ini dikarenakan kurangnya kesadaran
tenaga medis untuk pengisian form yang disiapkan di status pasien.
90 90 90
90
80
64.9
70
60
45.5
50
40
30
16.6
20
10
0
Sign in dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi

Target
Plan : Sign in dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu sign in dilaksanakan dengan

lengkap sebelum operasi.
2. Sign in dilaksanakan oleh dokter dan perawat anestesi.
3. Sign in dilaksanakan dengan membubuhkan paraf/tandatangan di
form SSC.
Study : STRUKTUR
1. Sudah ada Pedoman dan SPO Keselamatan Pasien Operasi.
2. Sudah ada Form SSC.
PROSES
1. Staf medis terburu-buru karena terlalu banyak pasien yang
dilakukan operasi.
2. Petugas kurang sadar akan pentingnya sign in.
3. Sign in dilaksanakan setelah operasi.
4. Form SSC baru dibuat.
OUTCOME
Sign in tidak dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi.
Action : 1. Lakukan sosialisasi Pedoman dan SPO Keselamatan Pasien

Operasi.
2. Bekerjasama dengan komite medis untuk melakukan monitoring
pelaksanaan sign in.
3. Bekerjasama dengan PRM dalam evaluasi kelengkapan pengisian
Form SSC.

KMKP – RS : 1. Lakukan sosialisasi Pedoman dan SPO
Keselamatan Pasien Operasi.
2. Bekerjasama dengan komite medis untuk
melakukan monitoring pelaksanaan sign in.
3. Bekerjasama dengan PRM dalam evaluasi
kelengkapan pengisian Form SSC.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,
 Kepatuhan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien

Indikator kepatuhan terhadap cuci tangan sebelum kontak dengan pasien sesuai standar
adalah 100%. Penilaian indikator tersebut pada bulan Desember 2016 adalah 45%, dan
masih jauh dengan nilai standar. Hal ini kurangnya kesadaran akan pentingnya cuci
tangan sebelum kontak dengan pasien.

80 80 80
80
70
60
45
50
35
40 30
30
20
10
0
Kepatuhan Cuci Tangan Sebelum Kontak Dengan Pasien

Target
Plan : Kepatuhan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu kepatuhan cuci tangan

sebelum kontak dengan pasien.
2. Petugas melaksanakan cuci tangan dengan menggunakan 6
langkah sebelum kontak dengan pasien.
3. Petugas melaksanakan cuci tangan dengan menggunakan 6
langkah sebelum kontak dengan pasien setelah kontak dengan
pasien yang lain.
Study : STRUKTUR
1. Sudah ada Pedoman dan SPO cuci tangan.
2. Sudah ada panduan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan
disamping wstafel dan hand rub.
3. Sudah ada hand rub dan wastafel cuci tangan.
PROSES
1. Staf medis terburu-buru karena terlalu banyak pasien.
2. Petugas kurang sadar akan pentingnya cuci tangan.
3. Petugas tidak semua memahami 6 langkah dan 5 moment cuci
tangan.
4. Audit cuci tangan belum dilaksanakan dengan maksimal oleh
IPCLN, IPCN, dan IPCO.
OUTCOME
Kepatuhan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien masih rendah.
Action : 1. Lakukan sosialisasi Pedoman dan SPO cuci tangan.

2. Bekerjasama dengan KPPI – RS untuk melakukan monitoring
kepatuhan cuci tangan.
3. Lakukan pelatihan cuci tangan.
4. Budayakan cuci tangan dengan 6 langkah dan 5 moment.

KMKP – RS : 1. Lakukan sosialisasi Pedoman dan SPO cuci tangan.
2. Bekerjasama dengan KPPI – RS untuk melakukan
monitoring kepatuhan cuci tangan.
3. Lakukan pelatihan cuci tangan.
4. Budayakan cuci tangan dengan 6 langkah dan 5
moment.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,
 Pelaksanaan assesmen ulang risiko jatuh di rawat inap

Pelaksanaan assesmen ulang risiko jatuh di rawat inap pada bulan Desember 2016
adalah 14,75%. Hasil ini belum sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu 100% juga
belum sesuai dengan angka yang ditargetkan yaitu ≥20%. Belum terlaksananya
pelaksanaan assesmen ulang risiko jatuh ini dikarenakan belum adanya kesadaran tenaga
medis untuk menerapkan pengisian form tersebut.

90 90 90
90
80
70
60
50
40
30
14.75
20
7.4 6.6
10
0
Pelaksanaan Assesmen Ulang Risiko Jatuh di Rawat Inap

Target
Plan : Pelaksanaan assesmen ulang risiko jatuh di Rawat Inap.
Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu pelaksanaan assesmen

ulang risiko jatuh di Rawat Inap.
2. Petugas melaksanakan skrining awal pasien jatuh di IGD maupun
IRJ.
3. Jika pasien dinyatakan berisiko jatuh, maka petugas melaksanakan
assesmen ulang risiko jatuh di IRNA.
4. Petugas mengisi Form Assesmen Ulang Risiko Jatuh.
Study : STRUKTUR
Sudah ada Panduan dan SPO Risiko Jatuh.
PROSES
1. Staf medis terburu-buru karena terlalu banyak pasien.
2. Petugas kurang sadar akan pentingnya assesmen ulang pasien
risiko jatuh.
3. Petugas tidak semua memahami kegunaan Form Assesmen Ulang
Risiko Jatuh.
OUTCOME
Pelaksanaan assesmen ulang risiko jatuh di Rawat Inap tidak
dilaksanakan.
Action : 1. Lakukan sosialisasi Panduan dan SPO Risiko Jatuh.

2. Bekerjasama dengan KPRS untuk melakukan monitoring kejadian
pasien jatuh.
3. Lakukan sosialisasi pengisian Form Assesmen Ulang Risiko Jatuh.
4. Bekerjasama dengan PRM untuk melakukan evaluasi pengisian
form assesmen ulang risiko jatuh.

KMKP – RS : 1. Lakukan sosialisasi Panduan dan SPO Risiko Jatuh.
2. Bekerjasama dengan KPRS untuk melakukan
monitoring kejadian pasien jatuh.
3. Lakukan sosialisasi pengisian Form Assesmen
Ulang Risiko Jatuh.
4. Bekerjasama dengan PRM untuk melakukan
evaluasi pengisian form assesmen ulang risiko
jatuh.
Ketua KMKP RS
Direktur,

Kediri
Ketua,
VIII. PENUTUP
Demikian laporan Indikator Mutu Pelayanan RS Aura Syifa Triwulan IV tahun 2016
yang dapat kami sampaikan. Semoga laporan ini bisa menjadi bahan pertimbangan dalam
meningkatkan mutu pelayanan unit kerja dan secara keseluruhan mutu pelayanan di RS. Aura
Syifa Kediri.
Mengetahui,
Ketua Panitia PMKP Sekretaris Panitia PMKP

dr. A. Bobby B., Sp.B., Sp.BA Binti Nafi’ah, AMd.Kep

Fix - Laporan KMKP Th. 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fix - Laporan KMKP Th. 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PROGRAM PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI

III. WAKTU PELAKSANAAN

Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 1

6 Kesalahan medis Kejadian Nyaris Cidera 0% Ka. Instalasi

Indikator mutu area manajemen adalah sebagai berikut :

Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 2

VI. HASIL VALIDASI DATA

Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 3

VII. HASIL PENILAIAN

Indikator Mutu Klinis

Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 5

Ketidaklengkapan assesmen medis awal pasien rawat inap dalam 24 jam

Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu ketidaklengkapan assesmen

Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu ketidaklengkapan assesmen

Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 6

Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut :

dr. A. Bobby B., Sp.B., Sp.BA

RS. Aura Syifa Kediri :

dr. Beny Cahyo Kuncoro

Yayasan Aura Nurani :

Maskiyah, S.ST., S.Pd

Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 7

Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis patologi klinik dalam 24 jam

Do : Melakukan pengukuran indikator mutu Pelaksanaan ekspertisi oleh

Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu pelaksanaan ekspertisi oleh

Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 8

2. Sosialisasi pencapaian indikator mutu dan evaluasi di Instalasi

Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut :

dr. A. Bobby B., Sp.B., Sp.BA

RS. Aura Syifa Kediri :

dr. Beny Cahyo Kuncoro

Yayasan Aura Nurani :

Maskiyah, S.ST., S.Pd

Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 9

Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi

Do : Melakukan pengukuran indikator mutu Pelaksanaan ekspertisi oleh

Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu pelaksanaan ekspertisi oleh

Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 10

dr. A. Bobby B., Sp.B., Sp.BA

RS. Aura Syifa Kediri :

dr. Beny Cahyo Kuncoro

Yayasan Aura Nurani :

Maskiyah, S.ST., S.Pd

Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 11

Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu kepatuhan penandaan lokasi

Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu ketidaklengkapan pengisian

Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 12

dr. A. Bobby B., Sp.B., Sp.BA

RS. Aura Syifa Kediri :

dr. Beny Cahyo Kuncoro

Yayasan Aura Nurani :

Maskiyah, S.ST., S.Pd

Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 13

Do : 1. Melakukan pengukuran indikator mutu angka penggunaan obat

Action : 1. Lakukan pengukuran indikator mutu angka penggunaan obat lebih

Laporan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Page 14

Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut :

dr. A. Bobby B., Sp.B., Sp.BA

RS. Aura Syifa Kediri :

dr. Beny Cahyo Kuncoro

Yayasan Aura Nurani :

Maskiyah, S.ST., S.Pd