RSD MANGUSADA KABUPATEN BADUNG RM. 8.

0 M
INFORMASI DAN PERSETUJUAN Nama :
E
Name
TINDAKAN MEDIS Tgl. Lahir :
MEDICAL ACTION CONSENT FORM L/P,M/F D
Date of Birth
No. RM : I
MR NO
TGL/ Date :
I.INFORMASI / INFORMATION
Jam/ Time: Wita RUANG Ward/ Clinic :
S
Bersama ini saya memberikan informasi tentang keadaan dan tindakan medis yang dibutuhkan oleh
pasien tersebut di atas :
I hereby provide information and asking approval and authority to take medical action, as follows :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Isi dg tanda”√”

Kind of Information Content bila paham
Tick “√” when
understood
Dokter pelaksana dr. I Putu Gede Budiana, Sp.JP
tindakan
Treating doctor
Diagnosis (WD Dan DD) Penyakit Jantung Koroner (....................................................)
Diagnose (WD & DD)

Tindakan Kedokteran Kateterisasi Jantung dan atau Pemasangan Stent ( cincin)

Medical action

a. Melihat penyumbatan pembuluh darah koroner

Indikasi Tindakan
dan atau
Action Indication
b. Resvakularisasi terhadap penyumbatan koroner

Anestesi lokal, ditusuk jarum, dimasukkan kateter hingga ke jantung,

Tata Cara disemprotkan zat warna di pembuluh darah koroner. Apabila ditemukan
Procedure sumbatan yang bermakna maka dilakukan pemasagan stent dengan
menggunakan balon.

Tujuan Diagnostik dan atau Terapi Penyakit Jantung Koroner

Purpose

Risiko Perdarahan, nyeri, serangan jantung, penurunan fungsi ginjal, stroke,

Risk meninggal

Komplikasi Perdarahan, nyeri, serangan jantung, penurunan fungsi ginjal, stroke,

Complication meninggal

Prognosis Dubius
Prognosis

a. Tindakan Kateterisasi Jantung MSCT Koroner

Alternative
dan atau
Alternative b. Tindakan PCI atau pemasangan Stent CABG

Perkiraan Biaya Sesuai Jaminan

Cost Estimation

Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika menemukan sesuatu yang

tak terduga Resusitasi dan Perawatan Intensif jika diperlukan.
Additional interventions may be required if doctor/nurse/midwife etc find
something unexpected Resucitation and Intensive Care if needed
INFORMASI TAMBAHAN
Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan
meskipun sudah dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku
The results of medical treatment may not adequately predicated or as
expected despite being done by the proper procedures
Penerima informasi (hubungan dengan pasien) Pemberi informasi
Recipient of Information (relationships with patients Informers

_____________________________________ ___________________________
II.PERSETUJUAN TINDAKAN / Action approval

Saya selaku pasien/ wali/ penanggung jawab*) pasien………………………………………....................., No.

RM : ………………………., telah menerima informasi sebagaimana di atas, sudah mendapatkan kesempatan
untuk bertanya dan berdiskusi serta sudah memahami penjelasan yang diberikan, dan dengan ini
menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan yang sudah dijelaskan di atas.
I hereby / Patient / family……………………………………………………………………………………………Have/has been
explained as above, and I have given the opportunity to ask and discuss. I already understand and acknowledge the
explaination .I hereby declare that I agree to the interventions as mentioned above.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar penuh dan tanpa tekanan/ paksaan dari
pihak lain.

Yang Membuat Pernyataan

Author of a medical consent

NIK :
hubungan dengan pasien:
relationship with patient

…………………………………………………………..

Saksi dari Pihak Rumah Sakit Saksi dari Pihak Pasien

hospital witness Patient’s witness

NIK :
hubungan dengan pasien:
relationship with patient

…………………………………………………………