PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

DAN TERAPI BERESIKO TINGGI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Operator / DPJP /
Pemberi Informasi *) PERSETUJUAN
Saya yang bertanda-tangan
Penerima Informasi * dibawah ini:
Nama
Jenis Informasi Isi Informasi
Tgl.Lahir /Jenis
 Diagnosis Kelamin  Laki-laki  Perempuan

Alamat
 Jenis Tindakan Kedokteran
dan terapi beresiko tinggi no.:
Bukti Diri/KTP/SIM/Passport
 Tujuan
Dengandilakukan Tindakan
ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan kedokteran dan terapi beresiko tinggi :
Kedokteran dan terapi
………………………………………………………………………………………………………………
beresiko tinggi
………………………………………………………………………………………………………………
 Risiko dan komplikasi yang
………………………………………………………………………………………………………………
mungkin terjadi
Terhadap diri saya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/……………………………saya, dengan :
 Prognosis terhadap tindakan
No. Rekam Medis
Nama
 Alternatif & Resiko
Tgl.Lahir /Jenis
 Laki-laki  Perempuan
Kelamin
 Lain-lain

Alamat
 Di samping
Saya itu dokter
memahami jugadan
perlunya telah menjelaskan
manfaat kepada saya
dari perawatan bahwa:
tersebut sebagaiman telah dijelaskan seperti di atas
 Tindakan pemberian obat-obatan dan transfusi darah kemungkinan diperlukan dan semua tindakan ini
kepada saya , termasuk risiko dam komplikasi yang mungkin timbul.
mengandung risiko
Saya sudah mendapatkan
Tindakan kesempatandiperlukan
tambahan kemungkinan untuk bertanya dan saya
jika dokter sudah mengerti
menemukan dan tak
sesuatu yang puasterduga
dengan penjelasan

yangTndakan ini kemungkinan
diberikan tidak memberikan
sehubungan dengan hasil yang sesuai
pertanyaan-pertanyaan harapan walaupun
saya, disamping itu jika sudah
terjadidilakukan sesuai
kecelakaan seperti
standar prosedur yang berlaku
tertusuknya jarum atau alat tajam pada petugas medis selama berlangsungnya tindakan kedokteran dan terapi
Dengan Tanda Tangan & Nama Terang Pemberi Informasi
beresiko ini menyatakan
tinggi bahwa sayaizin
, saya memberikan telah menerangkan
untuk mengambilhal - pasien
darah untuk tes HIV dan penyakit yang
hal diatas secara
penularannya benar
melalui dan jelas serta memberikan kesempatan
darah.
 untuk bertanya
Saya juga dan atau
menyadari berdiskusi
bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
Dengan ini dan
kedokteran sayaterapi
menyatakan
beresikobahwa
tinggi saya telah keniscayaan,
bukanlah Tandasangat
menerima melainkan Tangan ketergantungan
& Nama Terang Penerima
kepada Informasi
izin
informasi sebagaimana
Tuhan Yang maha Esa. di atas yang saya beri tanda pada
Demikan persetujuandan
kolom informasi, initelah
saya memahaminya.
buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima Tanda Tangan & Nama Terang Saksi
Denpasar, Tanggal
informasi : ........./........../
sebagaimana di atas yang .................,
saya beri Pukul
tanda; ......................
pada wita
Yang Membuat Pernyataan Saksi dari Rumah Sakit
kolom informasi, dan telah memahaminya.
* Apabila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
 Isi dengan rumput () jika telah dijelaskan

(...............................................) (...........................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
*) dicoret yang tidak sesuai