PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

DAN TERAPI BERESIKO TINGGI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Operator / DPJP /
Pemberi Informasi *)
Penerima Informasi *

Jenis Informasi PENOLAKAN Isi Informasi

Sayayang bertanda-tangan dibawah ini:
Diagnosis
Nama
 Jenis Tindakan kedokteran
Tgl.Lahir
dan/Jenis
terapiKelamin
beresiko tinggi  Laki-laki  Perempuan
 Tujuan dilakukan tindakan
Alamat kedokteran dan terapi
beresiko tinggi
Bukti
 Diri/KTP/SIM/Passport no.:
Risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan kedokteran dan terapi resiko tinggi :
 Prognosis terhadap tindakan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
 Alternatif & Resiko
Terhadap diri saya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/……………………………saya, dengan :
 Lain-lain
No. Rekam Medis

Nama
Di samping itu dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa:
Tgl.Lahir /Jenis
 Tindakan pemberian obat-obatan dan transfusi darah kemungkinan  Laki-laki
diperlukan  Perempuan
dan semua tindakan ini
Kelamin
mengandung risiko
Alamat
 Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terduga
 Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai
 Saya memahami perlunya dan manfaat dari perawatan tersebut sebagaiman telah dijelaskan seperti di atas
standar prosedur yang berlaku
kepada saya , termasuk risiko dam komplikasi yang mungkin timbul.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - Tanda Tangan & Nama Terang Pemberi Informasi
 Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan
hal diatas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan
yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya.
untukjuga
 Saya bertanya dan atau
menyadari bahwaberdiskusi
oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima Tanda Tangan & Nama Terang Penerima Informasi
kedokteran dan terapi beresiko tinggi bukanlah keniscayaan, melainkan sangat ketergantungan kepada izin
informasi
Tuhan Yangsebagaimana
maha Esa. di atas yang saya beri tanda pada
kolompenolakan
Demikan informasi,ini
dansaya
telah memahaminya.
buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima Tanda Tangan & Nama Terang Saksi

Denpasar, Tanggal
informasi : ........./........../
sebagaimana di atas .................,
yang saya beri Pukul ; ......................
tanda pada wita
Yang Membuat
kolom Pernyataan
informasi, dan telah memahaminya. Saksi dari Rumah Sakit
* Apabila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
 Isi dengan tanda rumput () jika telah dijelaskan

(...............................................) (...........................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
*) dicoret yang tidak sesuai