RM.9.1.2/ADM.

BPJS/2018

CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS KLAIM RAWAT INAP

NO URAIAN KELENGKAPAN CHECKLIST
1 SEP ( Lengkap TTD Pasien dan Tanggal Pelayanan Sesuai tanggal MRS )
2 Print Out E-Klaim INA-CBGs (Dilengkapi Oleh Petugas Koding)
3 Surat Permintaan Dirawat Asli (Lengkap dan Terbaca)
4 Surat Keterangan Gawat Darurat Asli (Untuk Pasien Kasus Emergency)
5 Formulir Permintaan Operasi Asli (Untuk Pasien dg Tindakan Operasi yg MRS
Lewat Poliklinik/OK Electife)
6 Surat Kontrol/Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan Asli (Untuk Pasien MRS
Lewat Poliklinik)
7 Laporan Kepolisian / Surat Jaminan Jasa Raharja / Surat Tidak Dijamin Jasa
Raharja (Untuk Pasien Kasus Kecelakaan Lalu Lintas )
8 Billing Rawat Inap
9 Resume Medis Rawat Inap ( Wajib Lengkap Sesuai Penegakkan Diagnosa
(Anamnese, Keadaan Umum, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa Utama,
Diagnosa Sekunder, Tindakan , Konsultasi, Terapi, Kondisi Keluar) dan
Terbaca )
10 Copy Patograf (untuk pasien melahirkan normal)
11 Copy SKL (Surat Keterangan Lahir) (Untuk Pasien Melahirkan)
12 Formulir Tindakan Medik Rawat Inap
13 Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis (Laboratorium, Rongent, Endoskopi, ECHO,
EKG, Lab. PA, CT-Scan, Spirometry, EEG, MRI, Kulture Darah, BTA, Body
Pletysismograph, Bronscoscopy )
14 Copy CPPT Dokter Spesialis Instruksi Diagnosis (Untuk Pasien dg Diagnosis
Sepsis, Shock Hipovolemik, Shock Septic, Malnutrisi, Pneumonia, SLE )
15 Copy Pengkajian Gizi Klinis, Asuhan Gizi (Untuk Pasien dg Diagnosis Malnutrisi)
*Mohon dilengkapi nilai IMT/BMI*
16 Copy Pengkajian Dokter IGD ( Untuk Pasien dg Kasus SHOCK ANAPHILATIK /
INJURY / FRAKTUR / DISLOKASI / TRAUMATIC )
17 Barcode Prothesis (Pemasangan Prothesis)
18 Protokol Terapi, Formulir Penggunaan Obat dan Barcode Pemberian Obat
Albumin, Streptokinase, Deferiprone, Deferoksamin, Deferasirox, Anti
Hemophilia, Chemoterapy (bila diberikan)
19 Copy Laporan Operasi/Tindakan Kedokteran (bila dilakukan operasi/tindakan
kedokteran, Lengkap dan Terbaca )
20 Formulir Rekonsiliasi Obat (Untuk Pasien dg Terapi yg Dibawa dari Rumah Atau
dari Luar RSUD Bali Mandara)
21 Copy Monitoring Tranfusi, Lembar Darah (bila dilakukan tranfusi)
22 Laporan Tindakan Hemodialisa (bila dilakukan Hemodialisa)
23 Formulir Penggunaan Ventilator Asli (Lengkap dan Terbaca)
TTD Perawat Ruangan TTD KA. Ruangan TTD Penerima Berkas

(.....................................................) (....................................................) (...............................................)

Keterangan :
1) Wajib Dicentang pada kolom Checklist setelah dilengkapi
2) Wajib dilengkapi semua uraian kelengkapan sesuai kasus
3) Berkas Wajib Diurut sesuai Urutan Checklist