RSUD RA BASOENI

Jl. Raya Gedeg no. 17, Gedeg, Mojokerto -61351

Telp. (0321) 364752 Fax. (0321) 361341
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
Nama : No. Register Rawat Inap :
L

Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :

P

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Biaya*
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar dan jujur serta Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa
sehingga telah memahaminya. ( )
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas yang sudah diberi tanda
() di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK*
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
L
Nama .................................................................................................................................................... Umur ......... tahun
Alamat ...................................................................................................................................................................................... P
Dengan ini menyatakan( PERSETUJUAN/PENOLAKAN ) *untuk dilakukannya tindakan medik :

Terhadap : Saya Anak Istri Suami Orang Tua Lain-lain : ............ ...................................... L Sticker Labeling Pasien
Nama ........................................................................................................ Umur ............
P
tahun Alamat
MEMBERIKAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN*
...............................................................................................................................................
L
Tindakan operasi : yang sifat dan tujuannya operasi, serta kemungkinan resiko dan akibatnya telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter
dan telah saya mengerti seluruhnya; saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan operasi, apabila
pada waktu penanganan segera dan langsung untuk menyelamatkan jiwa.
Tindakan anestesi : saya telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum/lokal agar dapat dilaksanakan operasi
tersebut dan penjelasan tentang segala resiko atau akibat yang mungkin timbul telah dijelaskan dan saya telah memahami seluruhnya.
Tindakan medik/ICU : yang sifat, tujuan tindakan medik serta kemungkinan timbul akibat dan resiko telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter
dan saya telah mengerti seluruhnya; saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk pemberian anestesi dan/atau obat-
obatan/bahan medik lain yang diperlukan untuk dapat terlaksananya prosedur medik dan tindakan-tindakan lain yang harus dilakukan untuk
penyelamatan jiwa.

Mojokerto, Tanggal.....................................
Pukul...........WIB Yang menyatakan,Saksi-saksi,

( ) ( ) (_
) Petugas RS Keluarga pasien yang lain
* Biaya adalah perkiraan biaya-yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus sewajarnya dan tidak mengikat
kedua belah pihak apabila ada perluasan.
 CORET YG TIDAK PERLU