PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NOMOR ………………

Pada tanggal 21 APRIL 2023 jam 09.10 saya yang bertanda tangan di bawah
ini dokter Achmad Amir Solichudin sebagai dokter jaga di RSUD. RADEN ACHMAD
BASOENI Kab. Mojokerto menerangkan bahwa atas permintaan Aipda Ferdina dari
Kapolres Mojokerto Kota dengan suratnya tertanggal 21 April 2023 nomor
B/VER/144/IV/2023/Satlantas.Telah memeriksa Seorang penderita yang menurut
surat tersebut diatas bernama: Andreas Zulfan Abel, Jenis Kelamin laki laki, Umur
15 thn, Bangsa indonesia, Pekerjaan pelajar , Alamat Dsn Balongjati rt 10 Ds
Mojowatesrejo Kec Kemlagi Dengan Kejadian Kecelakaan

Hasil Pemeriksaan

Kepala : luka terbuka dari dahi sampai pipi sebelah kiri berukuran 4 x 20
cm nampak tulang dan otak
Dada : tidak ditemukan kelainan
Perut : tidak ditemukan kelainan
Extremitas Atas : tidak ditemukan kelainan
Extremitas Bawah : tidak ditemukan kelainan
 KESIMPULAN
DIAGNOSA COB
Kerusakan tersebut diatas disebabkan oleh persentuhan dengan benda
tumpul / benda bermata tajam / hawa panas / air panas / benda panas / air
keras / aliran listrik / tembakan dari jarak jauh atau dekat / tenggelam /
percobaan menggantung diri.
Kerusakan tersebut diatas :
A. Mengakibatkan luka berat, berupa :
1. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharap akan sembuh dengan
sempurna atau mendatangkan bahaya maut
2. Rintangan tetapa dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian
3. Kehilangan salah satu panca indera
4. Kudung
5. Lumpuh
6. Gangguan daya pikir lebih dari empat minggu lamanya
7. Keguguran atau kematian mudigah seseorang perempuan
B. Mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan
jabatan atau pencaharian selama ………………………………………….
C. Tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan atau pencaharian.
Penderita tersebut belum/telah sembuh sama sekali. Besarnya ia akan
sembuh, jika sekiranya tidak ada hal-hal yang menambah penyakitnya
(komplikasi)
Demikian Visume et Repertum lanjutan ini dibuat atas sumpah / janji sebagai
dokter / pada waktu mengaku jabatan saya.

Mojokerto, tgl 21 APRIL 2023

(dokter Achmad Amir Solichudin)