SOETOMO
KOTA SURABAYA
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
VISUM ET REPERTUM LANJUTAN
Pro JUSTISIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Didik Subekti sebagai Dokter pemerintah pada
Rumah Sakit Dr. Soetomo, sejak tanggal 24 Mei 2004 telah merawat seorang penderita, yang
menurut surat dari : Sugeng Mujiat tertanggal 24 Mei 2004 nomor VER/031/V/2004/RESTA
UTARA
Nama : Joko Susanto Alamat: Karang Menjangan
Jenis Kelamin : Laki-laki I/5 Surabaya
Umur : 32 tahun Pekerjaan : Karyawan Bank
Dan pada tanggal 14 Juni 2004 penderita tersebut diatas telah dikeluarkan dari perawatan di
Rumah Sakit Dr. Soetomo. Adapun VISUM ET REPERTUM SEMENTARA penderita tersebut,
telah dibuat oleh Dokter Gunawan pada tanggal 24 Mei 2004 nomor 04.392.
HASIL PEMERIKSAAN :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :
Korban mengalami luka memar pada lengan kiri atas dan luka lecet pada lengan kiri bawah yang
telah dilakukan rawat luka, juga luka robek pada tungkai kiri bawah yang telah dilakukan
penjahitan, juga patah tulang tertutup pada tulang kering kanan setinggi sepertiga atas dari
tungkai bawah yang telah dilakukan operasi pemasangan plat.
Kerusakan tersebut diatas disebabkan oleh persentuhan dengan benda tumpul.
Setelah penderita dirawat selama delapan hari, penderita dipindah ke rumah sakit yang lain.
Penderita dinyatakan belum sembuh.
Kualifikasi luka belum dapat ditentukan (selanjutnya penyidik menghubungi dokter/ RS yang
merawat korban selanjutnya).
Demikian Visum Et Repertum Lanjutan ini dibuat atas Sumpah Dokter pada saat memangku
jabatan saya.
Surabaya, 14 Juni 2004