SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini memberikan persetujuan atas :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….

No. RM : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan

- Keluarga sudah dijelaskan mengenai kondisi pasien dan proses perjalanan penyakitnya, pasien
dirujuk dalam kondisi TRANSPORTABLE dan pasien dapat mengalami perburukan kondisi hingga
meninggal dunia saat perjalanan atau dalam proses menunggu di IGD
- Bersedia dirujuk ke RSU Anwar Medika untuk penatalaksanaan lebih lanjut sesuai permintaan
tim pelayanan medis dan bersedia menunggu di IGD sampai batas waktu yang tidak bisa
ditentukan karena antrian pemeriksaan dan bersedia menempati ruang yang tidak sesuai
dengan kelas BPJS nya (turun kelas) apabila ruangan yang diinginkan masih penuh

Dan saya telah memahami dengan penjelasan yang di berikan :

Mojokerto, …………………………………………

(_______________________________)