SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN DAN KESANGGUPAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...........................................
Tanggal lahir :...........................................
Alamat :...........................................

Setelah mendapatkan informasi tentang pasien akan di rujuk ke ………… dan akan dilakukan
rencana perawatan diruang …………., dan terkait untuk penanganan lebih lanjut akan di
evaluasi kembali di UGD ………. , dengan mempertimbangkan kondisi pasien dan pemeriksaan
oleh dokter penanggung jawab yang akan merawat pasien di …………….

Keluarga pasien juga bersedia menunggu sementara di ruang UGD, jika ketersediaan kamar yang
sesuai dengan kondisi pasien masih belum tersedia

, ...........................

Petugas pemberi informasi Penanggung jawab pasien/pasien

(........................................) (..................................................)