PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAY TUBA
Jalan Lintas Sumatera KM 230 Way Tuba - Way Kanan 34767
E-mail : pkmwaytuba@gmail.com

Nama Pasien / Sex : .......................................

Tgl. Lahir : .......................................
Alamat : .......................................
No.RM : .......................................
Status Pembayaran : BPJS/UMUM

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK DARI RUMAH SAKIT LAIN

Dari UPT PUSKESMAS WAY TUBA Ke Rumah Sakit :

Alasan Merujuk :
Klinikal : ………………………
Non Klinikal Tidak ada tempat di ICU Ruangan Rawat Inap penuh
Permintaan pasien / keluarga Lain – lain :
……………………………………………………….
Diagnosa Medis :

Dokter yang merujuk :

Catatan klinis : (riwayat klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik)

1 Alergi Tidak Ya,

…………………………………………………………………………………………………………………………….
2 Obat / terapi yang sudah di berikan :
1. ………………………………………………. 4. ……………………………………………….
2. ………………………………………………. 5. ……………………………………………….
3. ………………………………………………. 6. ……………………………………………….
3 Riwayat Penyakit : Tidak ada Ada, Stroke Diabetes Jantung Lain-lain
…………………………
4 Intake Oral terakhir : kapan
……………………………………………………………………………………………………………………….……
5 Tindakan/ proseduryang telah dilakukan : Tidak ada Ada, yaitu :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Kondisi pasien saat ini :
1 Kesadaran : GCS : E : …. V : ……. M :……… Pupil : ….. mm …..mm Reflek Cahaya : ……../……….
TD : ……./…… mmHg, Nadi : ….. x/mnt/ regular /ireguler suhu : …….. 0C Pernafasan : …..x/mnt Sp
2 : ….. %
2 Pasien memakai peralatan medis : Tidak Ya : Infus ETT Oksigen CVC
NGT
(kondisi khusus) Bidai DC Pump Lain 2 : ……………
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Tanggal dan pukul serah terima pasien :

Staf yang melakukan rujukan Staf yang menerima pasien

Nama dan tandan tangan Nama dan tandan tangan

Cvgdhf
RM : 016/III/2015/Rev. 0