P1P2P3 2023 Dewi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI MUDA
NAMA : drg. Ni Luh Putu Astika Dewi

NIP : 19870612 201704 2 002
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata/ IIIC
JABATAN : Dokter Gigi Muda
UPT. Puskesmas Way Tuba
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIKAN
A.1 Pendidikan Formal dan Memperoleh gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pendididkan dan pelatihan fungsional di bidang
B.1 kesehatan dan memperoleh STTPL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. 1. A. Penyembuhan Penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul pertama
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis kosultan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukantindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum
4
tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 a. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN
B.
MULUT
1 a. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN
C.
PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Melakukanpengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut mengolah
2
data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT
JALAN DAN RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan visume et rpertum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Dental Forensik dengan pmeriksaan Laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 a. Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan tugas jaga di tempat/RS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Melakukan tugas jaga sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan kegiatan
A.
penanggulangan bencana alam/wabah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi membantu dalam kegiatan
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan mengamati penyakit di
B.
lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pelaksanaan tugas lapangan supervisi di bidang kesehatan
C. 1. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/ karya Ilmiah dibidang kesehatan
1. a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku
dan diterbitkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam majalah
ilmiah dan diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
2. dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan dalam
bentuk buku dan diterbitkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan yang
dalam majalah ilmiah dan diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan dalam
dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar luaskan
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah

i bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENEJEMAHKAN/MENYADUR/BUKU DAN BAHAN LAINNYA
B DIBIDANG KESEHATAN
a. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

dalam bentuk buku dan diterbitkan secara nasional
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk buku dan diterbitkan secara nasional
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan dalam majalah ilmiah dan diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbiatan
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMBUATAN BUKU PEDOMAN?PETUNJUK PELAKSANAAN/
PETUNJUK TEKNIS DI BIDANG KESEHATAN
C.
Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. PENEMUAN TEKHNOLOGI TEPAT GUNA DI BIDANG
KESEHATAN
Menemukan tekhnologi tepat guna dibidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A PENGAJAR/PELATIH YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG

KESEHATAN
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PERAN SERTA DALAM SEMINAR / LOKAKARYA DALAM
BIDANG KESEHATAN
1 a. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pembahas/moderator/ narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. .Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Ketua
b. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESI DOKTER
GIGI
a. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai pengurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI JABATAN
FUNGSIONAL DOKTER GIGI
a. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai Ketua/Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN LAINNYA
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya

a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sarjana/ Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

a. 30 (Tiga puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh ) Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS WAY TUBA
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
TERAN
BULAN : Januari 2023

UNIT ORGANISASI : UPT. Puskesmas Way Tuba
PROVINSI : Lampung
A.K. HAK A.K.

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100%
150
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.044 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0.05 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0.10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0
0.20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.036 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.40 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.07 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0.025 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 0
0.25 0
12.50 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH 0.000
Way Tuba, 1 Februari 2023
YANG BERSANGKUTAN
drg. Ni Luh Putu Astika Dewi

NIP. 19870612 201704 2 002

NIP : 19870612 201704 2 002
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIKAN


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B.
MULUT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.

2
data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.
lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN

KESEHATAN
BIDANG KESEHATAN

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GIGI



a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (Dua Puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh ) Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
ERAN
BULAN : Februari 2023

PROVINSI : Lampung
A.K. HAK A.K.

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100%
150
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.044 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0.05 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0.10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0
0.20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.036 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.40 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.07 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0.025 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 0
0.25 0
12.50 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH #REF!
Way Tuba, 1 Maret 2023
YANG BERSANGKUTAN

NIP. 19870612 201704 2 002

NIP : 19870612 201704 2 002
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIKAN


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B.
MULUT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.

2
data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.
lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN

KESEHATAN
BIDANG KESEHATAN

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GIGI



a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (Dua Puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh ) Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
ERAN
BULAN : Maret 2023

PROVINSI : Lampung
A.K. HAK A.K.

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100%
150
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.044 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0.05 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0.10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0
0.20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.036 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.40 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.07 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0.025 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 0
0.25 0
12.50 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH #REF!
Way Tuba, 31 Maret 2023
YANG BERSANGKUTAN

NIP. 19870612 201704 2 002

NIP : 19870612 201704 2 002
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIKAN


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B.
MULUT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.

2
data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.
lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN

KESEHATAN
BIDANG KESEHATAN

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GIGI



a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (Dua Puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh ) Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
ERAN
BULAN : April 2023

PROVINSI : Lampung
A.K. HAK A.K.

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100%
150
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.044 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0.05 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0.10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0
0.20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.036 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.40 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.07 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0.025 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 0
0.25 0
12.50 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH #REF!
Way Tuba, 30 April 2023
YANG BERSANGKUTAN

NIP. 19870612 201704 2 002

NIP : 19870612 201704 2 002
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIKAN


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B.
MULUT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.

2
data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.
lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN

KESEHATAN
BIDANG KESEHATAN

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GIGI



a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (Dua Puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh ) Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
ERAN
BULAN : Mei 2023

PROVINSI : Lampung
A.K. HAK A.K.

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100%
150
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.044 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0.05 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0.10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0
0.20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.036 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.40 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.07 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0.025 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 0
0.25 0
12.50 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH #REF!
Way Tuba, 31 Mei 2023
YANG BERSANGKUTAN

NIP. 19870612 201704 2 002

NIP : 19870612 201704 2 002
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIKAN


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B.
MULUT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.

2
data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.
lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN

KESEHATAN
BIDANG KESEHATAN

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GIGI



a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (Dua Puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh ) Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
ERAN
BULAN : Juni 2023

PROVINSI : Lampung
A.K. HAK A.K.

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 80% 100%
150
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.044 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0.05 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0.10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0
0.20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.036 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.40 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.07 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0.025 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 0
0.25 0
12.50 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH #REF!
Way Tuba, 30 Juni 2023
YANG BERSANGKUTAN

NIP. 19870612 201704 2 002

NIP : 19870612 201704 2 002
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIKAN


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B.
MULUT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.

2
data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.
lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN

KESEHATAN
BIDANG KESEHATAN

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GIGI



a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (Dua Puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh ) Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
ERAN
BULAN : Juli 2022

PROVINSI : Lampung
A.K. HAK A.K.

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100%
150
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.044 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0.05 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0.10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0
0.20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.036 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.40 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.07 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0.025 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 0
0.25 0
12.50 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH #REF!
Way Tuba, 31 Juli 2021
YANG BERSANGKUTAN

NIP. 19870612 201704 2 002

NIP : 19870612 201704 2 002
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIKAN


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B.
MULUT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.

2
data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.
lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN

KESEHATAN
BIDANG KESEHATAN

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GIGI



a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (Dua Puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh ) Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
ERAN
BULAN : Agustus 2022

PROVINSI : Lampung
A.K. HAK A.K.

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100%
150
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.044 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0.05 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0.10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0
0.20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.036 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.40 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.07 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0.025 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 0
0.25 0
12.50 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH #REF!
Way Tuba, 30 Agustus 2021
YANG BERSANGKUTAN

NIP. 19870612 201704 2 002

NIP : 19870612 201704 2 002
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIKAN


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B.
MULUT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.

2
data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.
lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN

KESEHATAN
BIDANG KESEHATAN

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GIGI



a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (Dua Puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh ) Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
ERAN
BULAN : September 2022

PROVINSI : Lampung
A.K. HAK A.K.

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100%
150
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.044 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0.05 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0.10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0
0.20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.036 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.40 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.07 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0.025 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 0
0.25 0
12.50 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH #REF!
Way Tuba, 30 September 2021
YANG BERSANGKUTAN

NIP. 19870612 201704 2 002

NIP : 19870612 201704 2 002
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIKAN


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B.
MULUT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.

2
data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.
lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN

KESEHATAN
BIDANG KESEHATAN

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GIGI



a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (Dua Puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh ) Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
ERAN
BULAN : Oktober 2022

PROVINSI : Lampung
A.K. HAK A.K.

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100%
150
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.044 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0.05 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0.10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0
0.20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.036 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.40 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.07 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0.025 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 0
0.25 0
12.50 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH #REF!
Way Tuba, 01 Nopember 2021
YANG BERSANGKUTAN

NIP. 19870612 201704 2 002

NIP : 19870612 201704 2 002
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I PENDIDIKAN
A.1 Pendidikan Formal dan Memperoleh gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B.1 kesehatan dan memperoleh STTPL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B.
MULUT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2
data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan visume et rpertum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Memberikan pelayanan saksi ahli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Dental Forensik dengan pmeriksaan Laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 a. Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan tugas jaga di tempat/RS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Melakukan tugas jaga sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A.
penanggulangan bencana alam/wabah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.
lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

dan diterbitkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah dan diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku dan diterbitkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam majalah ilmiah dan diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

i bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam majalah ilmiah dan diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah dan diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN
Menemukan tekhnologi tepat guna dibidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KESEHATAN
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BIDANG KESEHATAN
1 a. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pembahas/moderator/ narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

c. .Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GIGI
a. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai pengurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai Ketua/Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sarjana/ Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. 30 (Tiga puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh ) Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
DOKTERAN
UDA
BULAN : Nopember 2022

PROVINSI : Lampung
A.K. HAK A.K.

JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100%
150
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.044 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0.05 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0.10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0
0.20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.036 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.40 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.07 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0.025 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 0
0.25 0
12.50 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH #REF!
Way Tuba, 30 Nopember 2021
YANG BERSANGKUTAN

NIP. 19870612 201704 2 002

NIP : 19870612 201704 2 002
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIKAN


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B.
MULUT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.

2
data 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.
lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN

KESEHATAN
BIDANG KESEHATAN

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GIGI



a. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. 20 (Dua Puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh ) Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
ERAN
BULAN : Desember 2022

PROVINSI : Lampung
A.K. HAK A.K.

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 80% 100%
150
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.044 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0.05 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0.10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0
0.20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.036 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.40 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.07 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
0.025 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 0
0.25 0
12.50 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 4.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH #REF!
Way Tuba, 31 Desember 2021
YANG BERSANGKUTAN

NIP. 19870612 201704 2 002
LOGBOOK JENJANG KEAHLIAN DOKTER GIGI MUDA
NAMA : drg. Ni Luh Putu Astika Dewi BULAN

NIP : 19870612 201704 2 002 UNIT KERJA
PANGKAT : Penata/ IIIC KAB./ PROV.
GOLONGAN RUANG : Dokter Gigi Muda
JABATAN : UPT. Puskesmas Way Tuba
IDENTIFIKASI
No Bukti Fisik TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
No B Butir Kegiatan AK
U
NO RM P/M/S NO RM P/M/S NO RM P/M/S NO RM P/M/S NO RM P/M/S NO RM P/M/S NO RM P/M/S
Melakukan pelayanan medik

1 II.A.1b gigi dan mulut umum Rawat 0.0044 register pelayanan
jalan konsul pertama
melakukan tindakan khusus

medik gigi dan mulut oleh
2 II.A.4b
dokter gigi umum tingkat 0.013 register pelayanan
sedang
melalkukan tindakan medik

3 II.A.5a gigi dan mulut kompleks 0.02 register pelayanan
tingkat I
melakukan kunjungan visite Catatan Medik Rawat

4 II.A.8
pasien rawatinap 0.006 Inap
melakukan penyuluhan Laporan Kegiatan

5 II.C.3
kesehatan gigi dan mulut 0.4 Penyuluhan
Membuat catatan medik gigi Catatan Medik Rawat

6 II.D. 1
dan mulut pasien rawat inap 0.004 Inap
Membuat catatan medik gigi rekam medik

7 II.D.2
dan mulut pasien rawat jalan 0.002 pasienrawat jalan
surat rujukan
Melayani atau menerima

8 II.E. 1 konsultasi dari luar atau keluar 0.008
Melayani atau menerima

9 II.E.2
konsultasi dari dalam 0.006 suart rujukan
membuat pedoman/ petunjuk

10 IV.C
tekhnis di bidang kesehatan 2 pedoman
Terlaksananya kegiatan
pelaksanaan tugas lapangan di
11 IV.A.1
bidang kesehatan mengamati 0.25 SPT dan Laporan
penyakit di lapangan
mengamati penyakit /wabah di

12 IV.B.1
lapangan 0.25 SPT dan Laporan
13 IV.B.1.c 1 sertifikat seminar
mengikuti seminar/ lokakarya

sebagai peserta
IDENTIFIKASI
No Bukti Fisik TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
No B Butir Kegiatan AK
U
NO RM P/M/S NO RM P/M/S NO RM P/M/S NO RM P/M/S NO RM P/M/S NO RM P/M/S NO RM P/M/S
menjadi pengurus organisasi

14 IV.C.a PDGI 1 KTA
DADANG ROSLAN, SKM, MM

NIP. 197201011999031009
Ket : P : Peer
M : Mandiri
S : Supervisi
BULAN : 2023
UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS WAY TUBA
KAB./ PROV. : WAY KANAN/ LAMPUNG
Jml Verifikasi
TGL TGL TGL Katim
NO RM P/M/S NO RM P/M/S NO RM P/M/S

Jml Verifikasi
TGL TGL TGL Katim
NO RM P/M/S NO RM P/M/S NO RM P/M/S
Kepala UPT.Puskesmas Way Tuba
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEDOKTERAN
NAMA : drg. Ni Luh Putu Astika De

NIP : 19870612 201704 2 002
PANGKAT / GOLONGAN : Penata/ IIIC
JUMLAH PRESTASI KERJA SEM

NO BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR
I PENDIDIKAN
A.1Pendidikan Formal dan Memperoleh gelar / ijazah 0 ### ### ###
B.1 Pendididkan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh STTPL 0 ### ### ###
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ### ### ### ###
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama 0 ### ### ###
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul pertama 0 ### ### ###
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis kosultan 0 ### ### ###
4 Melakukantindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat sedang 0 ### ### ###
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I 0 ### ### ###
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0 ### ### ###
7 a. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0 ### ### ###
b. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0 ### ### ###
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 ### ### ###
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN MULUT 0 ### ### ###
1 a. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0 ### ### ###
b. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0 ### ### ###
C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
0 ### ### ###
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 ### ### ###
2 Melakukanpengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut mengolah data
0 ### ### ###
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 ### ### ###
D PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP 0 ### ### ###
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap ### ### ### ###
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan ### ### ### ###
E PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT 0 ### ### ###
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 ### ### ###
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 ### ### ###
3 Menguji kesehatan 0 ### ### ###
4 Melakukan visume et rpertum 0 ### ### ###
5 Memberikan pelayanan saksi ahli 0 ### ### ###
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 ### ### ###
7 Melakukan Dental Forensik dengan pmeriksaan Laboratorium 0 ### ### ###
8 a. Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0 ### ### ###
b. Melakukan tugas jaga di tempat/RS 0 ### ### ###
c. Melakukan tugas jaga sepi pasien ### ### ### ###
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular ### ### ### ###
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan ### ### ### ###
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT ### ### ### ###
A. 1. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah ### ### ### ###
2. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi membantu dalam kegiatan kesehatan ### ### ### ###
B. 1. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan mengamati penyakit di lapangan ### ### ### ###
2. Pelaksanaan tugas lapangan supervisi di bidang kesehatan ### ### ### ###
C. 1. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua ### ### ### ###
2. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai anggota ### ### ### ###
IV PENGEMBANGAN PROFESI ### ### ### ###
A. Pembuatan Karya Tulis/ karya Ilmiah dibidang kesehatan ### ### ### ###
a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
1.
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
dalam majalah ilmiah dan diakui oleh LIPI 0 ### ### ###
a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak
2.
dipublikasikan dalam bentuk buku 0 ### ### ###
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 ### ### ###
a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan dalam bentuk buku dan diterbitkan secara
3 nasional
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan yang dalam majalah ilmiah dan diakui oleh LIPI ### ### ###
4 a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan dalam bentuk buku 0 ### ### ###
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan dalam dalam bentuk makalah 0 ### ### ###
5 Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar luaskan 0 ### ### ###
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah i bidang kesehatan pada
6
pertemuan ilmiah
B PENEJEMAHKAN/MENYADUR/BUKU DAN BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
a. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku dan diterbitkan
1
secara nasional
b. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah dan diakui
oleh LIPI
a. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku dan
2
diterbitkan secara nasional
b. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah dan
diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbiatan
PEMBUATAN BUKU PEDOMAN?PETUNJUK PELAKSANAAN/ PETUNJUK TEKNIS DI
C.
BIDANG KESEHATAN
Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan
D. PENEMUAN TEKHNOLOGI TEPAT GUNA DI BIDANG KESEHATAN
Menemukan tekhnologi tepat guna dibidang kesehatan
A PENGAJAR/PELATIH YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG KESEHATAN
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 ### ### ###
B PERAN SERTA DALAM SEMINAR / LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN 0 ### ### ###
1 a. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pemrasaran 0 ### ### ###
b. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pembahas/moderator/ narasumber 0 ### ### ###
c. .Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 ### ### ###
2 a. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Ketua ### ### ### ###
b. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Anggota
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESI DOKTER GIGI
a. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai pengurus
b. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai anggota
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
a. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai Ketua/Wakil Ketua
b. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai anggota
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/ Diploma IV
a. 30 (Tiga puluh ) tahun
b. 20 (Dua Puluh ) tahun
c. 10 (sepuluh ) Tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH
Mengetahui :
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
TAHUN 2023
uh Putu Astika Dewi
201704 2 002
skesmas Way Tuba
TASI KERJA SEMESTER I

JUMLAH KET
MEI JUN
### ### #NAME? 150

### ### #NAME? 1
### ### #NAME? AK JML
### ### #NAME? 0.044 #NAME? 0

### ### #NAME? 0.08 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.05 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.13 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.20 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.10 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.09 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.20 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.06 #NAME? 0
### ### #NAME? #NAME? 0
### ### #NAME? 0.12 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.16 #NAME? 0
### ### #NAME? #NAME? 39

### ### #NAME? 0.036 #NAME? 28
#NAME? 0.20
### ### #NAME? 0
### ### #NAME? 0.40 #NAME? 15
### ### #NAME? #NAME? 0
### ### #NAME? 0.04 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.02 #NAME? 15
### ### #NAME? #NAME? 0
### ### #NAME? 0.08 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.06 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.07 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.01 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.01 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.04 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.06 #NAME? 13
### ### #NAME? 0.012 #NAME? 28
### ### #NAME? 0.16 #NAME? 48
### ### #NAME? 0.16 #NAME? 30
### ### #NAME? 2.00 #NAME? 21
### ### #NAME? 4.00 #NAME? 25
### ### #NAME? #NAME? 0
### ### #NAME? 0.5 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.25 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.25 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.025 #NAME? 90
### ### #NAME? 0.50 #NAME? 0
### ### #NAME? 0.25 #NAME? 0
### ### #NAME? #NAME? 0
### ### #NAME? #NAME? 0
12.50 0
### ### #NAME? 6.00 #NAME? 0
### ### #NAME? 8.00 #NAME? 0
### ### #NAME? 4.00 #NAME? 15
8.00
0
### ### #NAME? 4 #NAME? 0
### ### #NAME? 7.5 #NAME? 0
### ### #NAME? 3.5 #NAME? 0
### ### #NAME? 2 #NAME? 0
2.5
0
3.5
1.5
1.5
### ### #NAME? 0.03 #NAME? 0

### ### #NAME? #NAME? 1
### ### #NAME? 3 #NAME? 0
### ### #NAME? 2 #NAME? 0
### ### #NAME? 1 #NAME? 0
### ### #NAME? 1.5 #NAME? 0
1
1
0.75
1
0.75
15
10
5
3
2
1
15
#NAME?
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEDOKTERAN
TAHUN 2022
NIP : 19760910 200501 2006
PANGKAT / GOLONGAN : Pembina/ IVA
JABATAN : Dokter Madya
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER II

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JUL AGT SEP OKT NOP DES
A.1Pendidikan Formal dan Memperoleh gelar / ijazah 0 ### ### ### ### ### #NAME?
B.1Pendididkan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan da 0 ### ### ### ### ### #NAME?
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ### ### ### ### ### ### #NAME?
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama 0 ### ### ### ### ### #NAME?
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul pertama 0 ### ### ### ### ### #NAME?
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis kosultan 0 ### ### ### ### ### #NAME?
Melakukantindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat
### #NAME?
4
sedang 0 ### ### ### ###
### #NAME?
0 ### ### ### ###
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0 ### ### ### ### ### #NAME?
7 a. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0 ### ### ### ### ### #NAME?
### #NAME?
0 ### ### ### ###
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 ### ### ### ### ### #NAME?
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1 a. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0 ### ### ### ### ### #NAME?
b. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0 ### ### ### ### ### #NAME?
C.
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 ### ### ### ### ### #NAME?
2 Melakukanpengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut mengolah data #NAME?
0 ### ### ### ### ###
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 ### ### ### ### ### #NAME?
PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN
D
RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap ### ### ### ### ### ### #NAME?
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan ### ### ### ### ### ### #NAME?
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 ### ### ### ### ### #NAME?
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 ### ### ### ### ### #NAME?
3 Menguji kesehatan 0 ### ### ### ### ### #NAME?
4 Melakukan visume et rpertum 0 ### ### ### ### ### #NAME?
5 Memberikan pelayanan saksi ahli 0 ### ### ### ### ### #NAME?
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 ### ### ### ### ### #NAME?
7 Melakukan Dental Forensik dengan pmeriksaan Laboratorium 0 ### ### ### ### ### #NAME?
8 a. Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0 ### ### ### ### ### #NAME?
b. Melakukan tugas jaga di tempat/RS 0 ### ### ### ### ### #NAME?
c. Melakukan tugas jaga sepi pasien ### ### ### ### ### ### #NAME?
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular ### ### ### ### ### ### #NAME?
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan ### ### ### ### ### ### #NAME?
1. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan kegiatan penanggulangan
### #NAME?
A.
bencana alam/wabah ### ### ### ### ###
### #NAME?
2. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi membantu dalam kegiatan kesehatan
### ### ### ### ###
### #NAME?
B. 1. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan mengamati penyakit di lapangan
### ### ### ### ###
2. Pelaksanaan tugas lapangan supervisi di bidang kesehatan ### ### ### ### ### ### #NAME?
C. 1. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua ### ### ### ### ### ### #NAME?
### #NAME?
### ### ### ### ###
a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
1. evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku dan
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah dan diakui #NAME?
oleh LIPI 0 ### ### ### ### ###
a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
2.
evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku #NAME?
0 ### ### ### ### ###
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah #NAME?
0 ### ### ### ### ###
a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan
3 dalam bentuk buku dan diterbitkan secara nasional
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan yang dalam
majalah ilmiah dan diakui oleh LIPI ### ### ### ### ### #NAME?
4 0 ### ### ### ### ### #NAME?
a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan dalam bentuk buku
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan dalam dalam
bentuk makalah 0 ### ### ### ### ### #NAME?
5 Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar luaskan 0 ### ### ### ### ### #NAME?
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
6
ilmiah i bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
PENEJEMAHKAN/MENYADUR/BUKU DAN BAHAN
B
LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
a. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang

1
b. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang

dipublikasikan dalam majalah ilmiah dan diakui oleh LIPI

2

dipublikasikan dalam majalah ilmiah dan diakui oleh LIPI
PEMBUATAN BUKU PEDOMAN?PETUNJUK

C. PELAKSANAAN/ PETUNJUK TEKNIS DI BIDANG
KESEHATAN
Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
bidang kesehatan
PENEMUAN TEKHNOLOGI TEPAT GUNA DI BIDANG
D.
KESEHATAN
PENGAJAR/PELATIH YANG BERKAITAN DENGAN
A
BIDANG KESEHATAN
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 ### ### ### ### ### #NAME?
PERAN SERTA DALAM SEMINAR / LOKAKARYA DALAM BIDANG
B KESEHATAN
1 a. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pemrasaran 0 ### ### ### ### ### #NAME?
b. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pembahas/moderator/ narasumber 0 ### ### ### ### ### #NAME?
c. .Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 ### ### ### ### ### #NAME?
2 a. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Ketua ### ### ### ### ### ### #NAME?

D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL

DOKTER GIGI

a. Doktor
b. Pasca Sarjana
JUMLAH
Mengetahui :
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
150
1
AK JML
0.044 #NAME? 0
0.08 #NAME? 0
0.05 #NAME? 0
0.13 #NAME? 0
0.20 #NAME? 0
0.10 #NAME? 0
0.09 #NAME? 0
0.20 #NAME? 0
0.06 #NAME? 0
0 0
0.12 #NAME? 0
0.16 #NAME? 0
0 39
0.036 #NAME? 28
0.20
#NAME? 0
0.40 #NAME? 15
0 0
0.04 #NAME? 0
0.02 #NAME? 15
0 0
0.08 #NAME? 0
0.06 #NAME? 0
0.07 #NAME? 0
0.01 #NAME? 0
0.01 #NAME? 0
0.04 #NAME? 0
0.06 #NAME? 13
0.012 #NAME? 28
0.16 #NAME? 48
0.16 #NAME? 30
2.00 #NAME? 21
4.00 #NAME? 25
0 0
0.5 #NAME? 0
0.25 #NAME? 0
0.25 #NAME? 0
0.025 #NAME? 90
0.50 #NAME? 0
0.25 #NAME? 0
0 0
0 0
12.50
0
6.00
#NAME? 0
8.00
#NAME? 0
4.00
#NAME? 15
8.00
0
4 #NAME? 0
7.5 #NAME? 0
3.5 #NAME? 0
2 #NAME? 0
2.5
0
3.5
1.5
1.5
0.03 #NAME? 0
0 1
3 #NAME? 0
2 #NAME? 0
1 #NAME? 0
1.5 #NAME? 0
1
1
0.75
1
0.75
15
10
5
3
2
1
15
#REF!
Lampiran : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 141/KEP/M.PAN/11/2003
TENTANG PETUNJUK TEHKNIS JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI MUDA
NOMOR :
INSTANSI : UPT. PUSKESMAS WAY TUBA MASA PENILAIAN :

Bulan Januari s/d Bulan Ju
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : NI LUH PUTU ASTIKA DEWI
2. NIP : 19870612 201704 2 002
3. Nomor Seri Kartu Pegawai : B 05032831
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Padangan, 12 Juni 1987
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
7. Jabatan DOKTER / TMT : DOKTER GIGI MUDA/ 01-
8. Masa kerja golongan lama :
9. Masa kerja golongan baru :
10. Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS WAY TU
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
I PENDIDIKAN 3 4
A.1 Mendapat gelar / ijazah Dokter Gigi
B.1
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kedokteran dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dar.. Pelatihan (STIPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama 0 #NAME?
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul pertama 0 #NAME?
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis kosultan 0 #NAME?
4 Melakukantindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat sedang 0 #NAME?
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I 0 #NAME?
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0 #NAME?
7 a. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0 #NAME?
b. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0 #NAME?
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 #NAME?
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN MULUT 0 #NAME?
1 a. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0 #NAME?
b. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0 #NAME?
PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI
C.
DAN MULUT
0 #NAME?
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 #NAME?
2 Melakukanpengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut mengolah data 0 #NAME?
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 #NAME?
D PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP 0 #NAME?
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 #NAME?
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 #NAME?
E PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT 0 #NAME?
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 #NAME?
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 #NAME?
3 Menguji kesehatan 0 #NAME?
4 Melakukan visume et rpertum 0 #NAME?
5 Memberikan pelayanan saksi ahli 0 #NAME?
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 #NAME?
7 Melakukan Dental Forensik dengan pmeriksaan Laboratorium 0 #NAME?
8 a. Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0 #NAME?
b. Melakukan tugas jaga di tempat/RS 0 #NAME?
c. Melakukan tugas jaga sepi pasien 0 #NAME?
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular 0 #NAME?
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 #NAME?
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 #NAME?
A. 1. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah 0 #NAME?
2. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi membantu dalam kegiatan kesehatan 0 #NAME?
B. 1. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan mengamati penyakit di lapangan 0 #NAME?
2. Pelaksanaan tugas lapangan supervisi di bidang kesehatan 0 #NAME?
C. 1. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua 0 #NAME?
2. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai anggota 0 #NAME?
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 #NAME?
A. Pembuatan Karya Tulis/ karya Ilmiah dibidang kesehatan #NAME?
a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
1.
yang dipublikasikan dalam bentuk buku dan diterbitkan secara nasional
0
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah dan diakui oleh LIPI
0 #NAME?
2.
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
0 0
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
0 #NAME?
a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan dalam bentuk buku dan diterbitkan secara 0 #NAME?
3 nasional
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan yang dalam majalah ilmiah dan diakui oleh
LIPI
0 #NAME?
4 a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan dalam bentuk buku
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan dalam dalam bentuk makalah
5 Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar luaskan
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan
6
ilmiah
B PENEJEMAHKAN/MENYADUR/BUKU DAN BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
a. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku dan diterbitkan
1
secara nasional
b. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah dan diakui oleh
LIPI
a. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku dan
2
b. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah dan diakui
oleh LIPI
PEMBUATAN BUKU PEDOMAN PETUNJUK PELAKSANAAN/ PETUNJUK TEKNIS DI BIDANG
C.
KESEHATAN

Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B PERAN SERTA DALAM SEMINAR / LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1 a. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pemrasaran
b. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pembahas/moderator/ narasumber

c. .Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta
2 a. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Ketua
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
0.000 #NAME?
II. Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/ di bawah
1 4
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 #NAME?
*) Dicoret yang tidak perlu
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Way Kanan, 02 Juli 2022
Jabatan Fungsional DOKTER
Pejabat Pengusul,
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keDOKTERan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
5. Surat pernyataan melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat
IV Catatan Pejabat Pengusul :

1. …................
2. …................
3. …................
4. dan seterusnya UPT PUSKESMAS WAY TU
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 19780723200212100
V Catatan Anggota Tim Penilai :
1. …................
2. …................
3. …................
4. dan seterusnya WAY KANAN,
Penilai I
NIP.
WAY KANAN,
Penilai II
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai :
1. …................
2. …................
3. …................
Ketua Tim Penilai,
NIP.
364.28
NAL DOKTER GIGI MUDA
MASA PENILAIAN :
Bulan Januari s/d Bulan Juni Tahun 2022
NI LUH PUTU ASTIKA DEWI

19870612 201704 2 002
B 05032831
Padangan, 12 Juni 1987
PEREMPUAN
DOKTER GIGI MUDA/ 01-10-2020
UPT. PUSKESMAS WAY TUBA
ANGKA KREDIT MENURUT

NSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
s 6 7 8
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
0
0
0
0
0
0
0
0
#NAME?
#NAME?
0
0
0
0
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
0
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
5 6 7 8
#NAME?
Way Kanan, 02 Juli 2022

Pejabat Pengusul,
UPT PUSKESMAS WAY TUBA
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
WAY KANAN,
WAY KANAN,
WAY KANAN,
Ketua Tim Penilai,
Lampiran : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI MUDA
NOMOR :
INSTANSI : UPT. PUSKESMAS WAY TUBA MASA PENILAIAN :

Bulan Juli s/d Bulan Desemb
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : NI LUH PUTU ASTIKA DEWI
2. NIP : 19870612 201704 2 002
3. Nomor Seri Kartu Pegawai : B 05032831
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Padangan, 12 Juni 1987
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
7. Jabatan DOKTER / TMT : DOKTER GIGI MUDA/ 01-10
8. Masa kerja golongan lama :
9. Masa kerja golongan baru
:
10. Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS WAY TUB
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
I PENDIDIKAN 3 4
A.1 Mendapat gelar / ijazah Dokter
B.1
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan kedokteran dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dar.. Pelatihan (STIPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
A. Penyembuhan Penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama 0 Err:509
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul pertama 0 Err:509
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis kosultan 0 Err:509
4 Melakukantindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat sedang 0 Err:509
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I 0 Err:509
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0 Err:509
7 a. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0 Err:509
b. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0 Err:509
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 Err:509
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN MULUT 0 Err:509
1 a. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0 Err:509
b. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0 Err:509
PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN PENCEGAHAN PENYAKIT
C.
GIGI DAN MULUT
0 Err:509
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 Err:509

2 Melakukanpengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut mengolah data 0 Err:509
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 Err:509
D PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP 0 Err:509
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0 Err:509
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 Err:509
E PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT 0 Err:509
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 Err:509
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 Err:509
3 Menguji kesehatan 0 Err:509
4 Melakukan visume et rpertum 0 Err:509
5 Memberikan pelayanan saksi ahli 0 Err:509
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 Err:509
7 Melakukan Dental Forensik dengan pmeriksaan Laboratorium 0 Err:509
8 a. Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0 Err:509
b. Melakukan tugas jaga di tempat/RS 0 Err:509
c. Melakukan tugas jaga sepi pasien 0 Err:509
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular 0 Err:509
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 Err:509
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 Err:509
A. 1. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah 0 Err:509
2. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi membantu dalam kegiatan kesehatan 0 Err:509
B. 1. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan mengamati penyakit di lapangan 0 Err:509
2. Pelaksanaan tugas lapangan supervisi di bidang kesehatan 0 Err:509
C. 1. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua 0 Err:509
2. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai anggota 0 Err:509
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 Err:509
A. Pembuatan Karya Tulis/ karya Ilmiah dibidang kesehatan Err:509
1.
yang dipublikasikan dalam bentuk buku dan diterbitkan secara nasional
Err:509
yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah dan diakui oleh LIPI
0 Err:509
2.
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
0 Err:509
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
0 Err:509
a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan dalam bentuk buku dan diterbitkan
secara nasional 0 Err:509
3
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan yang dalam majalah ilmiah dan diakui
oleh LIPI 0 Err:509
4 a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan dalam bentuk buku 0 Err:509
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan dan ulasan dalam dalam bentuk makalah 0 Err:509
5 Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar luaskan 0 Err:509
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah i bidang kesehatan pada
6 pertemuan ilmiah
0 Err:509
PENEJEMAHKAN/MENYADUR/BUKU DAN BAHAN LAINNYA DIBIDANG

B
KESEHATAN
a. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
1
buku dan diterbitkan secara nasional
b. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam majalah
ilmiah dan diakui oleh LIPI
a. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam
2
bentuk buku dan diterbitkan secara nasional
b. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam
majalah ilmiah dan diakui oleh LIPI
PEMBUATAN BUKU PEDOMAN?PETUNJUK PELAKSANAAN/ PETUNJUK
C.
TEKNIS DI BIDANG KESEHATAN

PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B PERAN SERTA DALAM SEMINAR / LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1 a. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pemrasaran
b. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pembahas/moderator/ narasumber

c. .Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta
2 a. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Ketua
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
0.000 Err:509
II. Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/ di bawah
1 4
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 Err:509
*) Dicoret yang tidak perlu
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan Way Kanan, 03 Januari 20
fungsional/teknis Jabatan Fungsional DOKTER
Pejabat Pengusul,
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keDOKTERan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
5. Surat pernyataan melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat
IV Catatan Pejabat Pengusul :

1. …................
2. …................
3. …................
4. dan seterusnya UPT PUSKESMAS WAY TUB
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
V Catatan Anggota Tim Penilai :
1. …................
2. …................
3. …................
Penilai I
NIP.
WAY KANAN,
Penilai II
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai :
1. …................
2. …................
3. …................
Ketua Tim Penilai,
NIP.
364.28
ONAL DOKTER GIGI MUDA
MASA PENILAIAN :
Bulan Juli s/d Bulan Desember Tahun 2022
NI LUH PUTU ASTIKA DEWI

19870612 201704 2 002
B 05032831
Padangan, 12 Juni 1987
PEREMPUAN
DOKTER GIGI MUDA/ 01-10-2020
UPT. PUSKESMAS WAY TUBA
ANGKA KREDIT MENURUT

NSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
s 6 7 8
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
0
0
0
0
0
0
0
Err:509
Err:509
0
0
0
0
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
5 6 7 8
Err:509
Way Kanan, 03 Januari 2023

Pejabat Pengusul,
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
WAY KANAN,
WAY KANAN,
WAY KANAN,
Ketua Tim Penilai,
LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN KEDOKTERAN GIGI
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama BUDI ANANTO, S. Kep
NIP : 197807232002121003
Pangkat/golongan ruang : Penata/ IIID
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit kerja : UPT. PUSKESMAS WAY TUBA
Menyatakan bahwa
Nama : drg. Ni Luh Putu Astika Dewi
NIP : 19870612 201704 2 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA/ IIIC
Jabatan : DOKTER GIGI MUDA
Telah melakukan kegiatan pelayanan kedokteran sebagai berikut :
Jumla
Jumlah Ket./
Angka h
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume bukti
Kredit Angka
Kegiatan fisik
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.044 ###
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul pertama Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.08 ###
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis kosultan Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.05 ###
4 Melakukantindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.13 ###
tingkat sedang
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.2 ###
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.1 ###
7 a. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.09 ###
b. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.2 ###
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.06 ###
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN MULUT 0 ###
1 a. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.12 ###
b. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.16 ###
PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN PENCEGAHAN
0 ###
C.
PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.036 ###
2 Melakukanpengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut mengolah data
Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.2 ###
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
3
PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0 ###
D RAWAT INAP
Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.04 ###
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
1
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.02 ###
E PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0 ###
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.08 ###
Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.06 ###
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
2
3 Menguji kesehatan Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.07 ###
Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.01 ###
Melakukan visume et rpertum
4
5 Memberikan pelayanan saksi ahli Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.01 ###
Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.04 ###
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
6
7 Melakukan Dental Forensik dengan pmeriksaan Laboratorium Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.06 ###
8 a. Melakukan tugas jaga panggilan/on call Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.012 ###
b. Melakukan tugas jaga di tempat/RS Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.16 ###
c. Melakukan tugas jaga sepi pasien Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 0.16 ###
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 2 ###
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Jan - Juni 2021 ### 0 #NAME? 4 ###
JUMLAH ###
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI PENDAYA
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLI
TENTANG PETUNJUK TEHKNIS JABATAN FUNG
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NIP : 19780723200212100
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata/ IIID
Unit kerja : UPT. PUSKESMAS WA
Menyatakan bahwa
Nama : drg. Ni Luh Putu Astik
NIP : 19870612 201704 2 0
Unit kerja : UPT. PUSKESMAS WA
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :
Satuan
No Uraian Kegiatan Tanggal
Hasil
1 2 3 4
A 1, Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah
2. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi membantu dalam kegiatan kesehatan
B 1. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan mengamati penyakit di lapangan

C 1. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua

1
kali
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam majalah -
kegiatan
ilmiah dan diakui oleh LIPI
2
kali
dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam -
kegiatan
bentuk buku
9/11/13/15/17/23
b. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey februari 2021
kali
3 dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam
kegiatan
bentuk makalah 10/12/16/17 maret
2021
Jumlah

ATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
FORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
1/KEP/M.PAN/11/2003
UNJUK TEHKNIS JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
KAT
BUDI ANANTO, S. Kep

: 197807232002121003
: Penata/ IIID
: KEPALA PUSKESMAS
: UPT. PUSKESMAS WAY TUBA
: drg. Ni Luh Putu Astika Dewi

: 19870612 201704 2 002
: PENATA/ IIIC
: DOKTER GIGI MUDA
: UPT. PUSKESMAS WAY TUBA
Keterang
Jumlah Jumlah
Angka an /
Volume Angka
Kredit bukti
Kegiatan Kredit
fisik
5 6 7 8
#NAME? 6 #NAME? -
#NAME? 8 #NAME? -
Laporan
pelaksan
#NAME? 4 #NAME?
aan
kegiatan
#NAME?

BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 197807232002121003
Menyatakan bahwa
NIP : 19870612 201704 2 002
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
Keterang
Jumlah Jumlah
Satuan Angka an /
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti
Kegiatan Kredit
fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1
Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/

petunjuk teknis di bidang kesehatan
0 -
c. .Mengikuti seminar/lokakarya kali

- #NAME? 12.5 #NAME? -
sebagai peserta kegiatan
a. Menjadi anggota organisasi

profesi Dokter Gigi sebagai
pengurus
Laporan
Membuat karya tulis/karya
9/11/13/15/17/23 kali pelaksan
3 ilmiah berupa tinjauan atau #NAME? 3.5 #NAME?
februari 2021 kegiatan aan
ulasan dalam bentuk makalah
kegiatan
Jumlah #NAME?

BUDI ANANTO, S.Kep
NIP. 197807232002121003
LAMPIRAN: PERATURAN MENTERI PENDAYAGUN
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK IN
TENTANG PETUNJUK TEHKNIS JABATAN FUNGSI
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

NIP : 197807232002121003
Pangkat/golongan ruang : Penata/ IIID
Menyatakan bahwa
NIP : 19870612 201704 2 002
Telah melakukan kegiatan pelayanan kedokteran sebagai berikut :
Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
Kegiatan
1 2 3 4 5
Juli-Des 2021
### 0 Err:509
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul pertama Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis kosultan Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
4 Melakukantindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat sedang Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
7 a. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
b. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN MULUT Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
1 a. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
b. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
Juli-Des 2021
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
### 0 Err:509
2 Melakukanpengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut mengolah data Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
D PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
Juli-Des 2021
### 0 Err:509
Juli-Des 2021
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
### 0 Err:509
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
Juli-Des 2021
3 Menguji kesehatan
### 0 Err:509
4 Melakukan visume et rpertum Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
Juli-Des 2021
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
### 0 Err:509
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
Juli-Des 2021
7 Melakukan Dental Forensik dengan pmeriksaan Laboratorium
### 0 Err:509
8 a. Melakukan tugas jaga panggilan/on call Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
Juli-Des 2021
b. Melakukan tugas jaga di tempat/RS
### 0 Err:509
c. Melakukan tugas jaga sepi pasien Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Juli-Des 2021 ### 0 Err:509
JUMLAH

KEPALA UPT PUSKESMAS WAY
BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
SI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
EHKNIS JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
Ket./
Angka Jumlah
Angka bukti
Kredit Kredit
fisik
6 7 8
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
ba, 31 Desember 2022

7807232002121003
LAMPIRAN: PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEDOKTERAN

NIP : 197807232002121003
Menyatakan bahwa
NIP : 19870612 201704 2 002
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan

Hasil Volume Kredit Angka / bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Jan - Des
1 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
2021
Jan - Des
2 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Sertifikat
2021
Jan - Des
3 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
2021
Jan - Des
4 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
2021
Jan - Des
5 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
2021
Jan - Des
6 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
2021
Jumlah Err:509

BUDI ANANTO, S.Kep

NIP. 197807232002121003
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI*)

NIP : 197807232002121003
Menyatakan bahwa
NIP : 19870612 201704 2 002
Telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Dokter sebagai berikut*) :
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan

Hasil Volume Kredit Angka / bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Sertifikat
4- 8 Kementrian
Pelatihan Pendamping Program Internsip
1 Oktober 1 1 1 Kesehatan
Dokter Indonesia (PIDI)
2021 Republik
Indonesia
Sertifikat
12 Medical
Workshop Online Nasional Hiperkes dan
2 Desember 1 1 1 Safety
Keselamatan Kerja
2021 Centre
Tanggerang

Kepala Puskesmas Way Tuba
SUNARTO, SKep, MM
NIP. 19640204 198711 1 001

P1P2P3 2023 Dewi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

P1P2P3 2023 Dewi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI MUDA

NAMA : drg. Ni Luh Putu Astika Dewi

A.1 Pendidikan Formal dan Memperoleh gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama

8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 a. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. 1. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua

1. a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah

a. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

A PENGAJAR/PELATIH YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG

b. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pembahas/moderator/ narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai pengurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai Ketua/Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya

1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

BUDI ANANTO, S.Kep

BULAN : Januari 2023

A.K. HAK A.K.

Way Tuba, 1 Februari 2023

drg. Ni Luh Putu Astika Dewi

NAMA : drg. Ni Luh Putu Astika Dewi

A.1 Pendidikan Formal dan Memperoleh gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama

8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 a. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. 1. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua

1. a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah

a. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

A PENGAJAR/PELATIH YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG

b. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pembahas/moderator/ narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai pengurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai Ketua/Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya

1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

BUDI ANANTO, S.Kep

BULAN : Februari 2023

A.K. HAK A.K.

Way Tuba, 1 Maret 2023

drg. Ni Luh Putu Astika Dewi

NAMA : drg. Ni Luh Putu Astika Dewi

A.1 Pendidikan Formal dan Memperoleh gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama

8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 a. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. 1. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua

1. a. Membuat Karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah

a. Menerjemahan/saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan

A PENGAJAR/PELATIH YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG

b. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pembahas/moderator/ narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai pengurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0