INFORMED CONSENT RUJUKAN RSUD TARAKAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...............................................................................................
Tanggal lahir : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Alamat : ...............................................................................................
No Telepon : ...............................................................................................

Merupakan : Orangtua /Istri / Suami/Anak / Wali dari pasien :

Nama : ...............................................................................................
Tanggal lahir : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Alamat : ...............................................................................................
................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Keluarga bersedia pasien dirujuk ke RSUD Tarakan yang merupakan Rumah Sakit
rujukan COVID 19, dan akan mengikuti standar pelayanan RSUD Tarakan , serta
bersedia di skrining COVID 19 di RSUD Tarakan
2. Keluarga mengetahui kondisi pasien saat ini dan memahami risiko selama proses
transfer pasien dari RS Jagakarsa ke RSUD Tarakan
3. Keluarga memahami dan mengerti apabila terjadi keadaan gawat darurat , bersedia
jika nantinya akan dilakukan tindakan maksimal ( RJP , intubasi dan pemasangan
ventilator ) terhadap pasien
4. Keluarga memahami dan mengerti apabila pasien setelah dilakukan pemeriksaan,
skrining COVID 19 serta di konsulkan ke DPJP kami ternyata mengarah ke COVID
19 , pasien dengan gejala ringan , bersedia untuk isolasi mandiri atau dirujuk ke
tempat karantina isolasi mandiri. Serta pasien dengan gejala sedang/ berat bersedia
untuk di rawat inap di ruangan covid dan mengikuti SPO yang berlaku.
5. Keluarga memahami dan mengerti untuk penunggu pasien NON COVID 19 saat di
ruang rawat Inap wajib menyertakan hasil Swab Antigen Negatif dan penunggu
TIDAK DAPAT KELUAR RSUD selama menunggu pasien yang masih dirawat
( untuk sandang dan pangan diantar keluarga atau di kirim online ). *(untuk pasien
 non covid.)
6. Keluarga memahami dan mengerti apabila ruang Critical care ( ICU/ ICCU/ PICU)
kami full, bersedia menunggu di Ruang IGD atau di Ruang Rawat Inap biasa sampai
batas waktu tidak ditentukan.
7. Keluarga memahami dan mengerti bahwa Apabila pasien dalam perawatan Ruang
Critical care dan Isolasi COVID 19 pasien tidak dapat di dampingi oleh keluarga.
8. Keluarga memahami dan mengerti bahwa pasien akan ditempatkan di Ruang Rawat
inap Transisi /ruangan suspek covid selama hasil PCR belum dinyatakan negatif
9. Keluarga memahami dan mengerti bila pasien dirujuk ke RSUD Tarakan terindikasi
operasi, bersedia mengikuti jadwal operasi yang berlaku di RSUD Tarakan
10. Keluarga dan pasien bersedia bila dilakukan observasi ulang di ruang IGD dan
menunggu di ruang IGD sampai ruangan yang sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
tersedia

Demikian pernyaataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan

tanpa paksaan

Jakarta, 20 Mei 2023

Mengetahui, Yang memberikan pernyataan,
Dokter yang memberikan penjelasan Keluarga Pasien

( .......................................................) ( ............................................... )
Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan

Perawat Saksi Pihak Keluarga Pasien

( .......................................................) ( ............................................... )
Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan