POLRI DAERAH JAWA BARAT

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN POLRES BOGOR

INFORM CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….………………………………………….

Umur : ……………………………………….……………………… L / P

Alamat : …………….………………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………….

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya

mengenai Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan
Rujukan ke ________________________________________, terhadap :

Nama : …………………………………….………………………………………….

Umur : ……………………………………….………………………

L / P Alamat : …………….………………………………………………………………….

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang

sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan
ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cibinong, ………………………………….

Saksi - saksi
Petugas I Yang membuat persetujuan

(______________________) (______________________)