INFORMED CONSENT RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________

Umur / Jenis Kelamin : ___________Thn/ Laki-laki* / Perempuan*

Alamat : ______________________________________________________

Hubungan dengan pasien : ______________________________________________________

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai

Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan rujukan ke

_____________________________________________________________________, terhadap :

Nama : ______________________________________________________

Tanggal Lahir/ Umur : ______________________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki* / Perempuan*

Alamat : ______________________________________________________

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.

Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa unsur paksaan oleh siapapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simpang Keuramat, ________________, Jam __________

Petugas Pembuat Pernyataan

( ……………………………………..) ( …………………………………….. )

Saksi

( ……………………………………..)

*Lingkari dan coret yang lain