SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________________

Umur / Jenis Kelamin : ______________________/ Laki-laki / Perempuan

Alamat : _____________________________________________________

Dengan ini menyatakan memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk dilakukan

tindakan medis berupa : _____________________________________________________
terhadap diri saya sendiri/ Anak/ Isteri/ Suami/ Ayah/ Ibu saya dengan :

Nama : _____________________________________________________

Umur / Jenis Kelamin : ______________________/ Laki-laki / Perempuan

Alamat : _____________________________________________________

No. Rekam Medis : _____________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Simpang Keuramat, _________________

Yang Melakukan Tindakan Yang Membuat Pernyataan

____________________ ___________________ _____________________

Petugas Kesehatan Pasien/ Keluarga Pasien Saksi Dari Keluarga Pasien