PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN BACAN SELATAN

UPTD PUSKESMAS GANDASULI
Jln.Khairun Ds. Tuwukona, Kec Bacan Selatan, Kode Pos 97791
Telp. 081341485467, email: puskesmasgandasuli2019@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ______________________, umur___ tahun, laki –
laki/perempuan, alamat __________________ dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan
Tindakan_______________________terhadap saya/ _______________ saya*Bernama _________________
umur __ tahun, laki-laki/ perempuan, alamat_______________

Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan Tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

Tuwokona, tanggal_______________ Pukul _____________

Yang Menyatakan, Saksi

(__________________) (__________________)(__________________)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ______________________, umur___ tahun, laki – laki/
perempuan, alamat __________________ dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan
Tindakan_______________________ terhadap saya/ ______________ saya* Bernama _____________________
umur __ tahun, laki-laki/ perempuan, alamat_______________

Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

Tuwokona, tanggal_______________ Pukul _____________

Yang Menyatakan, Saksi

(__________________) (__________________)(__________________)