SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama____________________________, umur_____
tahun, Laki-laki/perempuan*,
alamat________________________________________________________,
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN : _______________________________
terhadap saya/ ______________________ saya* bernama ___________________________, Tgl
lahir:………………, laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pengobatan tersebut.
Semarang, tanggal ______________, pukul ________
Yang menyatakan* Saksi :

(_________________) (________________) (_________________)

 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama____________________________, umur_____ tahun,
Laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________,
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN : _______________________________
terhadap saya/ ______________________ saya* bernama ___________________________, Tgl
lahir:………………, laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pengobatan tersebut.
Semarang, tanggal ______________, pukul ________
Yang menyatakan* Saksi :

(_________________) (________________) (_________________)

 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama____________________________, umur_____ tahun,
Laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________,
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN : _______________________________
terhadap saya/ ______________________ saya* bernama ___________________________, Tgl
lahir:………………, laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pengobatan tersebut.
Semarang, tanggal ______________, pukul ________
Yang menyatakan* Saksi :

(_________________) (________________) (_________________)