Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-19

Nama Faskes

Nama : _______________________________
Usia : ___________ (Laki-laki/Perempuan)*
Alamat : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
No.Telp : _______________________________

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU* untuk menerima vaksin COVID-
19 (dosis pertama/kedua)*.

Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan
dilakukan, dosis, dan kemungkinan pasca tindakan yang mungkin terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Tempat, tgl/ bulan/ tahun

Petugas kesehatan Yang membuat pernyataan

(…………………………………………) (…………………………………………)

*coret yang tidak perlu