SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No : ........ / RSUB / ....... / .......

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama

: _______________________________________________________________

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

Umur

: _____ Tahun

Pekerjaan

: _______________________________________________________________

Alamat

: _______________________________________________________________

Telah diperiksa kesehatan badannya untuk menjadi / mengikuti :

___________________________________________________________________________________

Ternyata

: SEHAT / TIDAK SEHAT dan TIDAK BERCACAT *)

Serang, ............ 20 .......

Dokter yang memeriksa
Catatan :
TD

: _______ mmHg

BB

: _______ Kg

TB

: _______ Cm

Gol. Darah

: _______

Buta Warna

: _______

( _________________ )