PENGISIAN GENERAL

CONCENT
LOGO No.
:
Dokumen
SESUAIKA
N
SOP :
No. Revisi
:
Tgl terbit
:
Halaman

UPTD
PUSKESMAS dr. Tina Darmi Koestyorini
DEF NIP. 197001312007011008

General Consent adalah suatu tata cara untuk

1. Pengertian
mendapatkan persetujuan umum pasien terhadap semua
prosedur Pelayanan di Puskesmas yang telah dilengkapi
dengan penyampaian kemungkinan resiko efek samping
pengobatan.
Suatu acuan dalam mendapatkan Persetujuan Umum
2. Tujuan
pasien/keluarga terhadap prosedur pelayanan di
Puskesmas
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas DEF Tentang Kebijakan
Pelayanan Penunjang Puskesmas No.
800/334.5/Kapus/V /2016
4. Referensi 1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. PMK 290/MENKES/PER/III/2008. Persetujuan
Tindakan Kedokteran
1. Petugas melaksanakan protokol kesehatan 3M:
5. Prosedur
- Memakai masker bedah
- Mencuci tangan
- Menjaga jarak minimal 2 meter
2. Petugas memberikan penjelasan baik secara lisan
atau tertulis dengan memberikan kesempatan yang
 cukup untuk tanya jawab. Bentuk tertulis dapat
dijadikan bukti bahwa informasi tersebut telah
diberikan.
3. Petugas memberikan penjelasan dilakukan
menggunakan bahasa yang dipahami oleh pasien.
4. Petugas pendaftaran menyiapkan form General
Consent
5. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga untuk
membaca Hak dan kewajiban pasien dengan bahasa
singkat yang mudah dipahami pasien dan keluarga.
6. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani
form General Consent beserta saksi.

Ruang rekam medis

1. Unit terkait
Ruang Pemeriksaan umum,
Ruang pelayanan gigi dan mulut,
Ruang pelayanan kesehatan ibu
Ruang pemeriksaan anak,
ruang tindakan dan gawatdarurat
ruang persalinan
 DAFTAR TILIK SOP
PENGISIAN GENERAL
CONSENT

NO Daftar Tilik Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas melaksanakan protokol
kesehatan 3M?
2 Apakah Petugas memberikan penjelasan
baik secara lisan atau tertulis dengan
memberikan kesempatan yang cukup
untuk tanya jawab?
3 Apakah Petugas memberikan penjelasan
dilakukan menggunakan bahasa yang
dipahami oleh pasien?
4 Apakah Petugas pendaftaran menyiapkan
form General Consent?

5 Apakah Petugas mempersilahkan

pasien/keluarga untuk membaca Hak dan
kewajiban pasien dengan bahasa singkat
yang mudah dipahami pasien dan
keluarga?
6 Apakah Petugas meminta pasien/keluarga
menandatangani form General Consent
beserta saksi?