INFORMED CONSENT

No. :
Kode Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD Puskesmas
LOGO Terbitan : 02 DEF

SESUAIKAN No. :
SOP
UPTD PUSKESMAS DEF
Revisi

Tgl. : dr. Aam Amalia M.Kes

Mulai NIP:
Berlaku 197406212006042005

Halama : 1- 3
n

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat

setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan  Sebagai acuan untuk memberikan informed consent
 Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan
medis yang dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan 1. Undang Undang RI nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. PMK RI nomor 43 tahun 2019 tentang puskesmas
4. Referensi  UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran
 KKI 2006 tentang manual rekam medis
 Permenkes No 290 tahun 2008, tentang persetujuan tindakan
kedokteran
 Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
 Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur: 1. Petugas yang telah diberi perlimpahan wewenang tentang
tindakan Dokter kepada pasien atau keluarga sudah
menjelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
.
2. Petugas sudah menjelaskan tentang bagaimana
menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan Orang Tua/wali atau keluarga terdekat ( Penanggung
Jawab )
6. Unit  Rawat Jalan
Terkait  Rawat Inap
 Tindakan dan gawat darurat
 Persalinan

7. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
1 Perubahan dan UU no 29 tahun 2004
penambahan regulasi KKI 2006 tentang manual rekam
tentang permenkes medis
Permenkes 43 tahun 2019
 DAFTAR TILIK SOP
INFORMED CONCENT

Tida
NO URAIAN KEGIATAN Ya TB
k
APAKAH
1. Apakah Petugas yang telah diberi perlimpahan
wewenang tentang tindakan Dokter kepada pasien
atau keluarga sudah menjelaskan mengenai:
a. diagnosis dan tata cara tindakan medis,
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan,
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya,
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan
dilakukan,
f. Perkiraan biaya

2.
2. Petugas sudah menjelaskan tentang
bagaimana menandatangani persetujuan
tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18
tahun dan dalam kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun
yang bertanda tangan Orang Tua/wali atau
keluarga terdekat ( Penanggung Jawab )