INFORMED CONSENT
Nama : , NO. RM : ,
Tgl lahir : , Alamat : ,
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF *)
1 Diagnosa dan keadaan
kesehatan pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Tata cara tindakan
4 Alternatif tindakan lain
dan masing-masing
resikonya
5 Resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi
6 Prognosis terhadap
tindakan
7 Perkiraan biaya tindakan
8 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara TTD Pemberi Informasi
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana TTD Pasien/keluarga*)
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah
memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : Umur : tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat : ,
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan :
terhadap saya/ saya
bernama :
umur : tahun, Laki-laki/Perempuan,
alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan
menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.